胸部外傷

胸部外傷は、胸壁およびそれが保護する肺、心臓、大血管、気道、食道などの構造への損傷を指します。胸郭は呼吸と循環に不可欠な臓器を収容しているため、一見局所的な損傷であっても、直ちに生命を脅かす生理学的状態を引き起こす可能性があり、最も緊急性の高い脅威のいくつかは、比較的単純なベッドサイドでの介入で対処できる場合があります。

Definition

胸部外傷は、鈍的または穿通性のメカニズムによる胸郭および胸腔内臓器への損傷であり、換気、酸素化、または循環を障害する状態を含み、肋骨骨折から肺、心臓、大血管の損傷まで多岐にわたります。

Scope

この項目では、鈍的および穿通性胸部損傷、一次評価中に特定される直ちに生命を脅かす状態（緊張性気胸、開放性気胸、大量血胸、心タンポナーデなど）、およびほとんどの胸部損傷が胸郭切開術ではなく気道確保、酸素投与、胸腔ドレナージで管理されるという原則について扱います。これは参照用の概要であり、処置の手順や個別化された管理については提供していません。

Core questions

• 一次評価中に検出される、直ちに生命を脅かす胸部損傷にはどのようなものがありますか？
• なぜほとんどの胸部損傷は胸郭切開術なしで管理できるのでしょうか？
• 肋骨骨折と動揺胸郭はどのように換気を障害するのでしょうか、また疼痛管理が重要なのはなぜですか？
• 鈍的メカニズムと穿通性メカニズムは、引き起こす損傷においてどのように異なりますか？

Key concepts

• 緊張性気胸
• 開放性（吸啜性）気胸
• 大量血胸
• 心タンポナーデ
• 肋骨骨折と動揺胸郭
• 肺挫傷
• 胸腔ドレナージ（胸部ドレーン）
• 外傷性大動脈損傷

Mechanisms

鈍的外力は肋骨を骨折させ、下にある肺を挫傷させ、減速は心臓を損傷し、固定された点で大動脈を断裂させる可能性があります。複数の隣接する肋骨骨折は、奇異な動きをする動揺胸郭を形成し、呼吸を制限する痛みによって換気を障害します。穿通性メカニズムは、肺、心臓、または大血管を裂傷させる可能性のある経路を形成します。いくつかの損傷は特定の生理学的メカニズムを介して直ちに致死的となります。緊張性気胸は肺と縦隔を進行性に圧迫し、静脈還流を妨げます。大量血胸は出血と肺圧迫の両方を引き起こします。そして、圧迫された心膜内の血液は心タンポナーデを引き起こし、心臓の充満を制限します。これらの多くは減圧、ドレナージ、または心膜への介入によって軽減されるため、胸部損傷の大部分は手術による胸郭切開術を必要としません。

Clinical relevance

胸部損傷は外傷死の頻繁な原因であり、直ちに生命を脅かす状態を認識することは、外傷治療で教えられる一次評価の核心部分です。この項目は、これらの損傷を参照および理解のために記述するものであり、処置ガイドではありません。ドレナージ、手術、鎮痛に関する決定は、臨床的判断と施設プロトコルに依存します。

Epidemiology

胸部損傷は、特に交通事故や転落などの主要な鈍的外傷でよく見られ、穿通性外傷でも頻繁に認められます。肋骨骨折と肺挫傷が最も一般的なパターンの一つです。胸部損傷は外傷死亡率に大きく寄与し、肋骨骨折の負担は、特に高齢患者において、より悪い転帰と関連している場合があります。

History

一次評価における直ちに生命を脅かす胸部状態の体系的な優先順位付けと、胸腔ドレナージのような単純な処置がほとんどの胸部損傷を解決するという認識は、20世紀後半に標準化された外傷治療において確立され、手術による胸郭切開術は限られた少数例に予約されるようになりました。肋骨骨折が換気と転帰に与える影響が認識されるにつれて、多角的鎮痛への関心が高まっています。

Debates

肋骨骨折の痛みはどのように管理すべきですか？

痛みは換気を制限し、肺合併症を誘発する可能性があるため、多角的および局所的な鎮痛戦略が重視されていますが、特定の治療法の比較有効性は引き続き評価されています。

Seminal works

• galvagno-2016
• norton-2013

Frequently asked questions

ほとんどの胸部損傷は開胸手術を必要としますか？

いいえ。大部分は気道確保、酸素投与、胸部ドレーン（胸腔ドレナージ）で管理され、手術による胸郭切開術を必要とするのは少数です。

なぜ緊張性気胸は緊急事態なのですか？

圧力がかかって閉じ込められた空気は、肺と縦隔を進行性に圧迫し、心臓への静脈還流を妨げ、減圧されなければ急速な循環虚脱を引き起こす可能性があります。