医療過誤：種類、検出、予防、および対応

医療過誤とは、薬剤使用プロセスにおける予防可能な失敗であり、不適切な使用や患者への危害につながる可能性があります。過誤は、処方、転記から調剤、投与、モニタリングに至るあらゆる段階で発生する可能性があり、この分野では、過誤がどのように発生し、どのように検出され、患者に到達する前にどのように予防または阻止できるかに関心が持たれています。

Definition

医療過誤とは、薬剤が医療従事者、患者、または消費者の管理下にある間に、不適切な薬剤使用または患者への危害を引き起こす、あるいはそれにつながる可能性のある、処方、転記、調剤、投与、またはモニタリングの段階で発生するあらゆる予防可能な事象を指します。

Scope

本項目では、医療過誤の定義、過誤が発生する薬剤使用プロセスの段階、過誤と危害の区別、検出方法、および個人だけでなくシステムに作用する予防アプローチについて説明します。これは、過誤と予防の概念に関する参照記述であり、臨床的な投薬量や治療に関するガイダンスを提供するものではありません。

Key concepts

• 薬剤使用プロセスの段階
• 処方、調剤、投与の過誤
• 過誤と危害（潜在的有害事象）
• 潜在的条件と能動的失敗
• システムアプローチ対個人アプローチ
• 阻止とスイスチーズモデル
• コンピュータ化された医師指示入力（CPOE）
• ハイアラート薬

Mechanisms

過誤は薬剤使用プロセスの連続する段階にわたって分析され、処方と投与が過誤が最も頻繁に発生するか、患者に到達する段階として一般的に特定されています。中心的な区別は、プロセス上の失敗である過誤と、危害である有害事象を分けています。多くの過誤は阻止され、決して危害を引き起こしません。これらの潜在的な有害事象自体が有益な情報源となります。ジェームス・リーズンのシステムフレームワークは、過誤を個人の責任から、能動的な失敗が伝播することを許す潜在的な条件と弱体化した防御へと再構築し、スイスチーズモデルの基礎となっています。予防はこれに続き、失敗モードを除去するためにプロセスを再設計します。例えば、意思決定支援付きのコンピュータ化された医師指示入力（CPOE）は、入力時点で指示を制約しチェックすることで、重大な医療過誤を減少させました。

Clinical relevance

過誤がどこで発生し、防御がどのように機能不全に陥るかを認識することは、薬剤調整、ダブルチェック手順、およびより安全な処方・調剤システムの設計に役立ちます。本項目は、参照目的でシステムレベルでの検出および予防の概念を記述するものであり、特定の患者や薬剤に対する手順を規定するものではありません。

Epidemiology

入院患者を対象とした研究では、頻繁な有害事象および潜在的な有害事象が記録されており、そのかなりの割合が予防可能と判断され、多くが薬剤使用プロセスの特定可能な段階に遡ることができます。測定される発生率は検出方法に強く依存します。なぜなら、カルテレビュー、自発的報告、直接観察は、異なる、そして部分的にしか重複しない過誤のサブセットを捕捉するからです。

History

医療過誤研究は1990年代に拡大し、病院における有害事象を定量化し、薬剤使用プロセスにおけるその起源を特定する体系的な研究が行われました。ヒューマンファクター安全におけるジェームス・リーズンの研究に基づき、過誤をシステム特性として再構築することで、予防は個人の責任追及からより安全なプロセスの設計へと移行し、コンピュータ化された指示入力が過誤を減少させるという実証は、技術支援による予防の確立に貢献しました。

Debates

個人アプローチかシステムアプローチか？

システムアプローチは、ほとんどの過誤が個人の不注意ではなく潜在的な組織的条件に起因し、永続的な予防にはプロセスの再設計が必要であると主張します。批判者は、これが適切な個人の説明責任を排除すべきではないと警告しており、両者のバランスは依然として議論の的となっています。

過誤はどのように検出・測定されるべきか？

自発的報告、カルテレビュー、直接観察は、非常に異なる過誤発生率をもたらし、異なる種類の過誤を捕捉するため、研究間や施設間の比較は困難であり、見出しの発生率は誤解を招く可能性があります。

Key figures

• David W. Bates
• Lucian Leape
• James Reason

Seminal works

• bates-1995
• bates-1998-cpoe
• reason-2000

Frequently asked questions

すべての医療過誤は危害を引き起こしますか？

いいえ。多くの過誤は患者に到達する前に阻止されるか、危害を引き起こしません。これらは潜在的有害事象と呼ばれることもあり、薬剤使用プロセスの弱点を明らかにするため、依然として研究の対象となっています。

なぜ予防にはシステムアプローチが好まれるのですか？

ほとんどの過誤は、個別の不注意からではなく、ケアの組織化における潜在的な条件から生じるため、プロセスと防御を再設計する方が、個人の責任追及に焦点を当てるよりも永続的に過誤を予防する傾向があるからです。