薬剤過誤とその予防

薬剤過誤とは、薬剤使用プロセス（処方、転記、調剤、投与、モニタリング）における予防可能な失敗であり、患者に到達する場合としない場合、また害を引き起こす場合と引き起こさない場合がある。その研究では、過誤を個人の特性ではなくシステムの特性として扱い、予防は、間違いが患者に到達する前に捕捉されるようにプロセスを再設計することに依拠している。

Definition

薬剤過誤とは、薬剤使用プロセスのあらゆる段階で発生し、医療従事者、患者、または消費者の管理下にある薬剤が不適切に使用されたり、患者に害を及ぼしたりする可能性のある、あらゆる予防可能な事象である。

Scope

このトピックは、薬剤過誤の定義と分類、過誤とそれが時に引き起こす害との区別、ヒューマンエラーのシステムベース理論、過誤と有害事象を測定する方法、および予防の一般的な論理を扱う。これは参照および方法論的なトピックとして構成されており、特定の状況に対する運用プロトコルを提供するのではなく、過誤がどのように概念化され、測定され、削減されるかを記述する。

Core questions

• 薬剤過誤と薬物有害反応、および予防可能な薬物有害事象を区別するものは何か？
• 薬剤過誤が個人の失敗ではなく、システムの問題として最もよく理解されるのはなぜか？
• 過誤とそれが引き起こす害はどのように検出され、測定されるのか？
• 過誤から害への経路を遮断する予防戦略のカテゴリーは何か？

Key concepts

• 薬剤使用プロセス
• 能動的失敗と潜在的条件
• 予防可能な薬物有害事象
• ニアミスと阻止された過誤
• トリガーツール
• 段階別過誤分類
• 公正な文化

Key theories

ヒューマンエラーのシステムモデル（スイスチーズモデル）

Reasonの説明は、個人による能動的失敗とシステムに組み込まれた潜在的条件を区別し、連続する防御層の隙間が一時的に一致したときに害が発生すると主張する。したがって、予防は責任追及ではなくシステム防御を対象とする。

Mechanisms

過誤は、薬剤使用プロセスの特定可能な段階で発生する。すなわち、処方（薬剤、用量、または相互作用の誤り）、転記、調剤、投与、モニタリングである。Reason (2000) のシステムモデルは、有能な個人がなぜ過誤を犯すのかを説明する。システムの設計における潜在的な条件がエラーの罠を生み出し、防御層が同時に機能不全に陥った場合にのみ害が発生する。測定は、カルテレビュー、自発報告、および有害事象を含む可能性のある記録を特定し集中的にレビューするためのトリガーツール（Resar 2003）などの方法を通じて、過誤と結果を結びつける。予防は、防御層（標準化、強制機能、意思決定支援、独立したチェック）を追加または強化することで機能し、過誤が患者に到達する前に阻止される。

Clinical relevance

有害事象のうち、予防可能な過誤に起因する一部は、入院患者および外来患者の両方で発生する。Gandhiらは（2003年）、外来患者におけるその頻度を記録し、多くが予防可能または改善可能であると指摘した。過誤の分類とシステムモデルを理解することは、安全に関する文献や品質改善活動を批判的に読む上で役立つ。この資料は記述的かつ教育的なものであり、特定の機関や患者に対する介入を処方するものではない。

Epidemiology

患者安全報告書『To Err Is Human』（Kohn 2000）は、薬剤過誤を含む医療過誤の負担に広く注目を集め、それをシステム問題として再構築した。外来診療において、Gandhiらは（2003年）、薬剤を服用している患者の間で有害事象が一般的であることを発見し、そのかなりの部分が予防可能または改善可能であると判断された。多くの過誤は患者に到達しないか、害を引き起こさないため、測定される発生率は使用される検出方法に大きく依存する（Resar 2003）。

History

薬剤過誤に関する学術研究は、1990年代後半の患者安全運動によって変革され、Institute of Medicineの報告書『To Err Is Human』（Kohn 2000）によって具体化された。これにより、この分野は個人の責任追及からシステム再設計へと移行した。James Reason（2000）によるヒューマンエラーモデルの明確化は概念的枠組みを提供し、トリガーツール（Resar 2003）や外来有害事象研究（Gandhi 2003）などの測定方法は、この分野に定量的な基盤を与えた。

Debates

薬剤過誤はどのように測定されるべきか？

自発報告では少数の事象しか捕捉されない一方、カルテレビューやトリガーツールはより多くを検出するが、その収量と労力は異なる。方法の選択は、報告される過誤および有害事象の発生率に大きく影響し、研究間の比較を複雑にする。

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• David Bates

Seminal works

• reason-2000
• kohn-2000
• gandhi-2003

Frequently asked questions

すべての薬剤過誤は有害ですか？

いいえ。多くの過誤は患者に到達する前に阻止されるか、害を引き起こしません。予防可能な薬物有害事象につながるのは一部に過ぎないため、過誤と害は別々に測定されます。

薬剤過誤がシステムの問題として扱われるのはなぜですか？

有能な人々でも、システムに潜在的な弱点がある場合、予測可能な間違いを犯すからです。ヒューマンエラーモデルが主張するように、個人の責任追及ではなくシステム設計に焦点を当てる方が、過誤の削減にはより効果的です。