血行動態モニタリング

血行動態モニタリングとは、麻酔中や重症患者の治療において、動脈血圧、心拍出量、充満圧、および関連するパラメータといった循環を記述する変数を測定し、灌流の適切性を評価することである。これには、オシロメトリック血圧測定や脈波輪郭解析などの非侵襲的技術と、動脈カテーテル、中心静脈カテーテル、肺動脈カテーテルなどの侵襲的技術が含まれる。

Definition

血行動態モニタリングとは、動脈圧、心拍出量、中心静脈圧、肺動脈圧、および脈圧変動や一回拍出量変動などの動的指標を含む循環変数を連続的または間欠的に測定し、灌流を評価し、循環管理を導くために用いられるものである。

Scope

本稿では、非侵襲的から侵襲的までの血行動態モニタリングの全範囲、各技術が提供する変数、および静的圧と輸液反応性の動的指標との区別について述べる。これらの測定値が生理学的に何を意味するのかを説明し、その使用に関するエビデンスを要約する。特定の患者に対するモニタリングの選択、目標圧、または介入については指定しない。

Core questions

• 測定可能な循環変数は何か、また侵襲的手段と非侵襲的手段のどちらで測定できるか？
• 各変数は生理学的に何を意味し、その限界は何か？
• 輸液反応性を評価する上で、動的指標は静的充満圧とどのように異なるか？
• 肺動脈カテーテルなどの侵襲的モニタリングがアウトカムに与える影響について、エビデンスは何を示しているか？

Key concepts

• 平均動脈圧と灌流圧
• 心拍出量と一回拍出量
• 中心静脈圧と肺動脈（充満）圧
• 侵襲的動脈カテーテル挿入と脈波輪郭解析
• 動的指標：脈圧変動と一回拍出量変動
• 静的血行動態変数と機能的血行動態変数

Mechanisms

血行動態モニターは循環の異なる側面を推定する。動脈内カテーテルは連続的な拍動ごとの血圧と波形を提供し、そこから脈波輪郭法が一回拍出量と心拍出量を推定する。中心静脈カテーテルと肺動脈カテーテルは、心臓前負荷を反映することを目的とした充満圧を測定するが、これらの静的圧は輸液反応性との相関が低い。一方、動的指標は、陽圧換気が一回拍出量に与える周期的な影響を利用する。脈圧または一回拍出量の大きな呼吸性変動は、心臓がFrank-Starling曲線の急峻な部分で機能しており、輸液負荷に反応する可能性が高いことを示す。平均動脈圧は臓器灌流圧の決定因子として、これらの測定値を術中低血圧と臓器損傷を関連付けるコホートエビデンスに結びつける。

Clinical relevance

血行動態モニタリングは、麻酔中および集中治療中の循環評価に情報を提供し、侵襲的技術と非侵襲的技術の選択は、情報とリスクのバランスを反映する。本稿では、参照のために変数が何を意味し、エビデンスが何を示しているかを記述するものであり、特定のモニター、閾値、または治療を推奨するものではない。

Evidence & guidelines

画期的な観察研究は、ルーチンの肺動脈カテーテル挿入が便益と関連しないという懸念を提起し、より低侵襲なモニタリングへの移行に貢献した。システマティックレビューは、動的指標が有効な条件下では、静的充満圧よりも輸液反応性をより良く予測することを示している。術中の低い平均動脈圧と術後臓器損傷を関連付けるコホート研究は、灌流圧への注目を裏付けている。本稿は、推奨事項を出すのではなく、そのエビデンスを要約するものである。

History

1970年代に導入された肺動脈（スワンガンツ）カテーテルは、ベッドサイドでの充満圧と心拍出量の測定を可能にし、広く採用されたが、1990年代にその便益に疑問を呈する観察エビデンスが出たことで再評価が促された。その後の研究は、輸液反応性の動的で低侵襲な測定に重点を置き、大規模な周術期コホートは、アウトカムと関連する灌流変数としての動脈圧に再び注目を集めた。

Debates

静的充満圧と動的指標のどちらが輸液管理をより良く導くか？

中心静脈圧や肺動脈圧は輸液への反応と相関が低い一方、動脈波形の呼吸性変動から導かれる動的指標は、特定の条件下で輸液反応性をより確実に予測するため、機能的評価へと診療が移行している。

肺動脈カテーテルの役割は何か？

影響力のある観察研究では、ルーチンの右心カテーテル検査が生存率の改善と関連しないことが判明し、侵襲的心拍出量モニタリングと低侵襲代替手段のどちらが、もしあるとすれば、どの患者に利益をもたらすかについて長きにわたる議論を巻き起こした。

Key figures

• Paul E. Marik
• Alfred F. Connors
• Daniel I. Sessler

Seminal works

• connors-1996
• marik-2009

Frequently asked questions

侵襲的血行動態モニタリングと非侵襲的血行動態モニタリングの違いは何か？

侵襲的モニタリングは、動脈や中心静脈に留置されたカテーテルを用いて圧や心拍出量を直接測定する一方、非侵襲的モニタリングは、例えばオシロメトリックカフや非侵襲的心拍出量デバイスによって、同様の変数を外部から推定し、リスクを低減する代わりに精度を一部犠牲にする。

輸液反応性を評価する上で、中心静脈圧よりも動的指標が好まれるのはなぜか？

中心静脈圧のような静的充満圧は、循環が輸液に反応するかどうかと相関が低い一方、一回拍出量や脈圧の呼吸性変動を測定する動的指標は、その有効条件が満たされる場合、輸液反応性をより確実に予測する。