乳がん検診のモダリティとエビデンス

乳がん検診は、症状のない女性を対象に、臨床的に明らかになる前に乳がんを発見することを目的としており、スクリーニングマンモグラフィが最も一般的に用いられています。これは、すべてのスクリーニングプログラムの中で最も研究され、最も議論されているものの一つです。ランダム化比較試験では、マンモグラフィが乳がん死亡率を減少させることが示されていますが、その利益の大きさや、過剰診断などの害の程度については依然として活発な議論が続いています。

Definition

乳がん検診とは、主にマンモグラフィを用いて、症状のない女性を検査し、早期に乳がんを発見することで、乳がん死亡率の低減を目指すものです。

Scope

このトピックでは、主要なスクリーニングモダリティ（フィルムおよびデジタルマンモグラフィ、ならびに超音波、磁気共鳴画像法、臨床的または自己乳房検査の補完的役割）と、ランダム化比較試験および独立したレビューによる利益と害に関するエビデンスについて扱います。これは方法論的および公衆衛生的な参照であり、個々の女性がスクリーニングを開始または中止すべき年齢を特定するものではありません。

Core questions

• スクリーニングマンモグラフィは乳がん死亡率をどの程度減少させ、どの年齢層で効果があるのか？
• 過剰診断の規模はどの程度で、救命された命とどのように比較検討すべきか？
• MRIや超音波などの補完的モダリティは、マンモグラフィ単独と比較していつ付加価値をもたらすのか？
• ガイドライン作成機関は、ほぼ同じ試験エビデンスに基づいて、なぜ異なる推奨に達するのか？

Key concepts

• スクリーニングマンモグラフィ（フィルムおよびデジタル）
• 補完的超音波検査およびMRI
• 臨床的および自己乳房検査
• 関心のあるアウトカムとしての死亡率減少
• 過剰診断と過剰治療
• 偽陽性と再検査
• 乳腺密度
• 利益と害のバランス

Mechanisms

マンモグラフィは、低線量X線を用いて、早期乳がんや非浸潤性乳管がんを示す可能性のある腫瘤、構造の歪み、微細石灰化を検出します。スクリーニングが死亡率を低下させるのは、治療がより効果的である段階まで検出を早める場合に限られ、利益の許容される尺度は、リードタイムバイアスやレングスバイアスによって過大評価される生存率の改善ではなく、ランダム化比較における乳がん（理想的には全死因）死亡率の減少です。利益をもたらす早期発見は、同時に害も生み出します。偽陽性による再検査や生検、そして、症状が出ることのなかったであろうがん（特に一部の非浸潤性病変）の過剰診断は、過剰治療につながります。乳腺密度の高い乳房はマンモグラフィの感度を低下させるため、選択された高リスク群では補完的な超音波検査やMRIが推奨されます。

Clinical relevance

乳がん検診は、がん予防サービスの中核をなす要素であり、共有意思決定の頻繁な対象であるため、そのエビデンスベースを理解することは、推奨を評価する上で重要です。この項目では、各モダリティがどのように機能し、試験が利益と害について何を示しているかを説明します。これは参照のための情報であり、個人のリスクと現在のガイドラインに依存する、個々の女性に対する開始年齢、中止年齢、または間隔を推奨するものではありません。

Epidemiology

乳がんは、ほとんどの国で女性に最も多く診断されるがんであり、がんによる死亡の主要な原因です。組織的なマンモグラフィ検診が導入された地域では、診断時の病期と死亡率の傾向が広範に研究されてきましたが、スクリーニングの寄与と治療の改善を区別することは方法論的に困難です。

Evidence & guidelines

長期的な概要でまとめられたスウェーデンのランダム化比較試験では、マンモグラフィ検診への招待により乳がん死亡率が統計的に有意に減少することが示されました (nystrom-2002)。独立したレビューでは、死亡率の利益が確認される一方で、過剰診断が実質的な害として定量化されています。英国独立パネルは、検診を受けた集団における救命された命と過剰診断されたがんの両方を推定し (independent-uk-panel-2012)、コクランレビューは純利益についてより慎重な結論に達しました (gotzsche-cochrane-2009)。米国予防サービス作業部会（US Preventive Services Task Force）などのガイドライン作成機関は、このエビデンスを検討して年齢別および間隔別の推奨事項を発行しています (uspstf-breast-2016)。正確な閾値は、この参照項目からではなく、現在のガイドラインから取得する必要があります。

History

1960年代のHealth Insurance Plan研究、1970年代から1980年代のスウェーデンの2郡研究およびその他のヨーロッパの試験に始まるマンモグラフィ検診のランダム化比較試験は、検診が乳がん死亡率を減少させうることを確立し、多くの国で組織的なプログラムにつながりました。1990年代以降、方法論者は、特に過剰診断といった害をますます強調するようになり、2000年代および2010年代に独立したレビュー（gotzsche-cochrane-2009, independent-uk-panel-2012）を促し、検診の意思決定において利益と害の両方を提示する方向への転換をもたらしました。

Debates

死亡率の利益と過剰診断の害はどの程度大きいか？

救命された命と過剰診断されたがんの推定値は、試験の選択と方法によって分析間でかなり異なり、この不確実性がスクリーニング政策と推奨年齢に関する意見の相違の多くを引き起こしています。

スクリーニングは何歳で開始し、どのくらいの頻度で行うべきか？

利益と害のバランスは年齢とベースラインリスクによって変化するため、ガイドライン作成機関は、ほぼ同じランダム化エビデンスに基づいているにもかかわらず、開始年齢と間隔について異なる見解を示しています。

Key figures

• Lennarth Nyström
• Michael Marmot
• Peter Gøtzsche

Seminal works

• nystrom-2002
• independent-uk-panel-2012
• gotzsche-cochrane-2009

Frequently asked questions

スクリーニングマンモグラフィは乳がんによる死亡を減少させますか？

ランダム化比較試験および独立したレビューは、女性をスクリーニングマンモグラフィに招待することが乳がん死亡率を減少させることを示唆していますが、その利益の大きさは議論されており、年齢によって異なります。

乳がん検診における過剰診断とは何ですか？

過剰診断とは、その人の生涯において症状や死を引き起こすことのなかったであろう乳がんの発見を指します。診断時に有害ながんとの区別ができないため、利益のない治療につながり、スクリーニングの主な害の一つとされています。