ケアの連携と継続性

ケアの連携とは、患者のケア活動を意図的に組織化し、関係者全員で情報を共有することで、ケアが分断されたものとしてではなく、一貫した全体として提供されるようにすることです。継続性とは、時間経過や環境を超えてつながりがあり、一貫したケアを経験することであり、連携が達成しようとする結果です。そして、環境間の移行期は、継続性が最も危険にさらされる時期です。

Definition

ケアの連携とは、より安全で効果的なケアを達成するために、患者のケアに関わる参加者間で患者ケア活動を意図的に組織化し、情報を共有することです。患者ケアの継続性とは、一連の個別のケアイベントが、時間経過とともにいかに首尾一貫し、つながりがあるものとして経験されるかの度合いを指します。

Scope

本項目では、ケアの連携と継続性が何を意味するのか、病院退院などの移行期における脆弱な点、およびそれらを改善するための介入とエビデンスについて扱います。連携は、医療サービス研究における組織的および提供に関するトピックとして扱われ、臨床的な指示は含まれません。

Core questions

• 複数の医療提供者や環境における活動を、いかにして一貫したケアとして組織化できるか？
• 病院退院のような環境間の移行期は、なぜ特にリスクが高いのか？
• 情報伝達とフォローアップのギャップを減らす介入は何か？
• 連携と継続性は、安全性、再入院、患者体験とどのように関連しているか？

Key concepts

• ケア移行期
• 情報伝達と引き継ぎ
• 退院計画
• 薬剤調整
• 情報的、関係的、管理的な継続性
• 再入院と退院後有害事象

Key theories

移行期ケア

Colemanらは、コーチング、薬剤自己管理、共有ケア記録を通じて、環境間の移行期にある患者と介護者を支援することが、退院後の失敗を減少させるという考えを開発し、検証しました。ランダム化比較試験では、構造化された移行期介入が再入院を減少させることを実証しました。

Mechanisms

患者の責任が医療提供者間または環境間で移行する際、情報や説明責任が失われる可能性があり、有害事象や回避可能な再入院を引き起こすことがあります。コホート研究では、病院退院直後にかなりの割合の患者が有害事象を経験しており、これらはしばしば薬剤や不完全なフォローアップに関連しています。また、系統的レビューでは、病院とプライマリケア医間のコミュニケーションに頻繁な欠陥があることが記録されています。連携は、これらのギャップを埋めることによって機能します。すなわち、正確な情報の伝達、薬剤の調整、責任者の明確化、移行期における患者の支援を通じて、個別の診療が継続的なケアへとつながるようにします。強力なプライマリケアは、継続性の基盤となる長期的な関係を維持することで貢献します。

Clinical relevance

連携と継続性は、特に病院退院後において、患者が医療提供者間の隙間からこぼれ落ちるかどうか、そしてそれが安全性や再入院に与える影響に影響します。本項目は、連携を医療提供システムの組織的特性として、またそれを改善するためのエビデンスとして記述しており、個々の患者を管理するための指針ではなく、参考資料です。

Epidemiology

退院後の期間に関する研究では、退院後にかなりの割合の患者が有害事象を経験することが判明しており、レビューでは、最初のフォローアップ受診までに情報がプライマリケア医に間に合わないことがしばしば報告されており、移行期がシステム全体にわたるリスクの反復的な源であることが示されています。

Evidence & guidelines

エビデンスベースには、Colemanらのケア移行期介入のような移行期ケア介入のランダム化比較試験、Forsterらによる退院後有害事象のコホート研究、Kripalaniらによる病院からプライマリケアへのコミュニケーションに関する系統的レビューが含まれ、Starfieldによって統合されたプライマリケアの継続性に関するエビデンスによって補完されています。

History

ケアがより専門化され、さまざまな環境に分散するにつれて、患者ケアの断片化が、特に病院退院時を中心に、ますます注目を集めるようになりました。2000年代初頭のコホート研究とレビューのエビデンスは、退院後の有害事象とコミュニケーションの失敗を定量化し、Colemanの介入のようなランダム化された移行期ケアモデルは、検証されたアプローチを提供し、ケアの連携と継続性を医療提供システムの組織と安全政策の優先事項として確立しました。

Debates

継続性のどの側面が最も重要か？

継続性は、情報的（患者に追随する記録）、関係的（継続的な個人的臨床医との関係）、管理的（一貫したケア計画）なものとして様々に理解されています。どの側面がアウトカムに最も影響を与えるのか、また断片化されたシステムにおいてそれらをどのようにバランスさせるべきかについては、議論が続いています。

Key figures

• Eric Coleman
• Alan Forster
• Sunil Kripalani
• Barbara Starfield

Seminal works

• coleman-2006
• forster-2003
• kripalani-2007

Frequently asked questions

ケアの連携と継続性の違いは何ですか？

ケアの連携は、患者のケア活動を組織化し、関係者間で情報を共有するという意図的な作業です。継続性は、その作業が目指す結果であり、時間経過や環境を超えてつながりがあり、一貫したケアを経験することです。

ケア移行期はなぜ高リスクと見なされるのですか？

病院退院のような移行期では、医療提供者間で情報や説明責任が失われる可能性があります。研究によると、多くの患者が退院直後に有害事象を経験し、情報がプライマリケア医に間に合わないことが多いため、移行期は連携努力の焦点となっています。