統合型デリバリーシステム

統合型デリバリーシステムは、患者が利用する可能性のあるプライマリケア、専門医療、病院、そして多くの場合、急性期後および地域サービスといった医療提供者と施設を、共通の組織、情報、および説明責任のもとに連携させ、別々の組織に分断されるのではなく、継続的なケア全体にわたって調整できるようにするものです。統合は、より良い成果とより低いコストを同時に追求するための中心的な戦略です。

Definition

統合型デリバリーシステムとは、特定の集団に対して調整された一連のサービスを提供または提供を手配し、その集団の成果と健康状態に対して臨床的および財政的に説明責任を負う意思のある組織と医療提供者のネットワークです。

Scope

この項目では、統合が何を意味するのか、その形態（所有ネットワークから契約的・仮想的取り決め、アカウンタブルケア組織まで）、そして統合が調整、質、価値を向上させるかどうかの証拠について扱います。統合を組織的および政策的トピックとして扱い、臨床的な指示は行いません。

Core questions

• ヘルスサービスを統合するとはどういう意味か、そしてどのような側面（臨床的、組織的、財政的）に沿って統合するのか？
• 統合のどの構造的形態が、調整と価値を最も改善するのか？
• 統合は実際に質を向上させ、コストを削減するのか、それとも主に市場支配力を高めるのか？
• 統合システムは、サービスを提供する集団に対してどのように説明責任を負うべきか？

Key concepts

• ケアの継続性
• 臨床的、組織的、財政的統合
• アカウンタブルケア組織
• 垂直統合と水平統合
• 集団の説明責任
• 価値に基づくケア
• 環境を横断するケア

Key theories

アカウンタブルケアと拡大された医療スタッフ

Fisherらは、すでに患者を共有している医療提供者が自然な説明責任単位を形成しており、そのようなグループを組織し、集団のケアのコストと質に責任を負わせる（アカウンタブルケア組織の概念）ことで、断片化された環境全体でインセンティブを整合させることができると主張しました。

価値に基づくデリバリー

Porterは、デリバリーシステム組織の目標を、費やされた1ドルあたりの健康成果を最大化することと位置づけました。これは、制度的境界ではなく、患者の状態を中心にケアを統合する根拠となります。

Mechanisms

統合は、別々の組織が共通の情報やインセンティブなしに患者ケアの一部を提供する際に生じる断片化を克服することを目的としています。共通の所有権、契約、または説明責任の取り決めの下に医療提供者を置き、共有記録とケアプロセスを通じてそれらを接続することにより、統合システムは移行の調整、重複の削減、および財政的インセンティブと集団の健康との整合を図ろうとします。アカウンタブルケアモデルは、特定の医療提供者グループに集団のコストと質に対する責任を負わせることでこれを具体化し、一方、価値フレームワークは統合を1ドルあたりの成果に向けます。これらのメカニズムが意図したとおりに機能するかどうかは、経験的かつ議論の余地のある問題です。

Clinical relevance

統合は、患者がさまざまな環境で利用するサービスが、接続されたシステムとして機能するか、あるいは断片的な出会いとして機能するかを決定し、これは継続性や移行時のギャップのリスクに影響を与えます。この項目では、統合をデリバリーシステム組織の特徴として、またそれがどのように研究されているかについて記述しており、個人のケアに対するガイダンスではなく、参考資料です。

Evidence & guidelines

証拠は、Shortellらが実施した組織化されたデリバリーシステムに関する研究を含む、デリバリーシステムに関する組織研究、およびFisherとPorterによるアカウンタブルケアと価値に基づくモデルに関する政策分析から得られています。統合が質とコストを改善するかどうかに関する知見はまちまちであり、競争の減少に関する懸念が統合への熱意を抑制しています。

History

統合型デリバリーへの関心は、1990年代にヘルスシステムがケアの調整とリスク管理のためにネットワークを形成した際に高まり、Shortellらの組織化されたデリバリーシステムに関する研究に記録されています。2000年代半ばにFisherによって提唱されたアカウンタブルケア組織の概念と、Porterによって明確にされた価値アジェンダは、集団の説明責任と1ドルあたりの成果を中心に統合を再構築し、その後の支払いおよびデリバリー改革を形成しました。

Debates

統合は価値を向上させるのか、それとも主に市場支配力を向上させるのか？

支持者は、統合が成果に対する調整と説明責任を可能にすると主張する一方、批判者は、医療提供者の統合が、一貫した質の向上なしに価格を上昇させ、競争を減少させる可能性があると指摘しており、価値への純効果は未解決のままです。

Key figures

• Stephen Shortell
• Elliott Fisher
• Michael Porter

Seminal works

• fisher-2006
• porter-2010
• shortell-2000

Frequently asked questions

統合型デリバリーシステムは、別々の医療提供者の集合体と何が違うのですか？

統合型システムでは、患者が利用する医療提供者と施設が、共通の組織、情報、および説明責任のもとに連携されており、独立した組織による断片的な出会いとして提供されるのではなく、継続的なケア全体にわたって調整できるようにされています。

ケアの統合は、確実にコストを削減し、質を向上させますか？

証拠はまちまちです。統合は調整と集団の説明責任を支援できますが、統合は競争を減少させることで価格を上昇させる可能性もあるため、その価値への純効果は、それがどのように構築されるかによって異なり、依然として議論されています。