乳がんの生物学と治療

乳がんは乳房の悪性新生物であり、世界中で最も一般的に診断されるがんの一つです。単一の疾患ではなく、ホルモン受容体およびHER2の状態によって定義される分子サブタイプのファミリーであり、これらが予後と治療を形成します。腫瘍生物学、病期分類、およびサブタイプ指向型治療の相互作用が、乳腺腫瘍学の組織化テーマとなっています。

Definition

乳がんは乳腺上皮から発生する悪性腫瘍であり、組織学的に、また受容体状態（エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、HER2）によって分類されます。これらのマーカーは、治療を導く臨床的に意味のある分子サブタイプを定義します。

Scope

このトピックでは、乳がんの分子分類（ホルモン受容体およびHER2の状態、内在性サブタイプ）、その疫学、スクリーニングの役割、およびサブタイプ指向型全身療法と局所治療の原則について扱います。これは、生物学と治療の枠組み、およびエビデンスベースがどのように構築されているかについての参照概要であり、個別化された臨床アドバイスではありません。

Core questions

• ホルモン受容体とHER2の状態は、どのように乳がんのサブタイプを定義するのでしょうか？
• 乳がんは、なぜ生物学的に異なるいくつかの疾患として理解されるのが最適なのでしょうか？
• サブタイプは、内分泌療法、抗HER2療法、または化学療法のアプローチの選択をどのように決定するのでしょうか？
• マンモグラフィスクリーニングのエビデンスベースとそのトレードオフは何でしょうか？

Key concepts

• ホルモン受容体（ER/PR）状態
• HER2状態とHER2標的療法
• 内在性分子サブタイプ（ルミナルA/B、HER2過剰発現型、トリプルネガティブ型）
• トリプルネガティブ乳がん
• 内分泌療法
• マンモグラフィスクリーニング
• 乳房のTNM病期分類

Mechanisms

乳がんは、それを駆動するシグナル伝達経路が異なります。遺伝子発現プロファイリングにより、臨床マーカーと広く対応する内在性分子サブタイプが明らかになりました。ホルモン受容体陽性腫瘍はエストロゲンシグナル伝達に依存し、内分泌療法に反応します。HER2陽性腫瘍はHER2増幅によって駆動され、HER2指向型薬剤に反応します。トリプルネガティブ腫瘍はこれらの標的を欠いています（Perou et al., 2000; Harbeck & Gnant, 2017）。HER2陽性疾患において、アジュバント化学療法に抗HER2抗体トラスツズマブを追加することで転帰が改善されるという実証は、サブタイプ指向型治療が疾患の自然経過を変えるという画期的な証明でした（Romond et al., 2005）。

Clinical relevance

乳がんは、分子サブタイピングがいかにして一つの解剖学的部位を、異なる予後、予測バイオマーカー、および治療枠組みを持ついくつかの異なる疾患に変えるかを示すパラダイムです。この項目では、その生物学とエビデンスの構造について記述しており、個別化された診断や治療の推奨を提供するものではありません。

Epidemiology

乳がんは世界中で最も頻繁に診断されるがんの一つであり、女性のがん死の主要な原因です。発生率は地域、生殖およびホルモン因子、スクリーニングの実施状況によって異なります（Bray et al., 2024）。確立されたリスク因子には、年齢、家族歴および遺伝的感受性、ホルモン曝露が含まれます。多くの環境で早期発見と全身療法の改善により死亡率は減少しています（Loibl et al., 2021）。

Evidence & guidelines

ランダム化比較試験のエビデンスは、ホルモン受容体陽性疾患に対する内分泌療法やHER2陽性疾患に対するHER2指向型療法を含む、サブタイプ指向型治療を裏付けています（Romond et al., 2005）。集団マンモグラフィスクリーニングは、適切な年齢層において乳がん死亡率を減少させますが、偽陽性や過剰診断といった認識されている害も伴い、ガイドライン策定機関によって最適な年齢範囲や間隔に関する見解が異なります。現代のガイドラインは、分子サブタイプ、病期、リスクを統合しており、詳細は進化しているため、最新の情報源で確認する必要があります（Harbeck & Gnant, 2017; Loibl et al., 2021）。

History

乳がん治療は、根治手術から、放射線療法と全身療法を組み合わせた乳房温存アプローチへと進化しました。エストロゲン受容体依存性の認識により内分泌療法が確立され、2000年頃の遺伝子発現研究により内在性分子サブタイプが定義されました（Perou et al., 2000）。その後のHER2標的療法の成功は、治療を支配するのは解剖学のみではなく分子サブタイプであることを確認し、現代のバイオマーカー駆動型時代の到来を告げました。

Debates

マンモグラフィスクリーニングの最適な年齢範囲と間隔

スクリーニングは乳がん死亡率を減少させる一方で、偽陽性や過剰診断を引き起こすため、ガイドライン策定機関は最適な開始年齢と頻度について意見が分かれており、これは利益と害の異なる重み付けを反映しています。

Seminal works

• perou-2000
• romond-2005
• harbeck-2017
• loibl-2021

Frequently asked questions

乳がんはなぜいくつかの異なる疾患として記述されるのですか？

腫瘍はホルモン受容体とHER2の状態によって異なり、これらが生物学、予後、治療が異なる分子サブタイプを定義します。このため、一つの解剖学的部位が生物学的に異なるいくつかの実体として管理されます。

HER2陽性乳がんとはどういう意味ですか？

HER2タンパク質の増幅または過剰発現を伴う腫瘍を指し、これが成長を促進し、HER2指向型薬剤で標的とすることができます。このサブタイプは検査によって特定され、HER2陰性疾患とは異なる治療が行われます。