急性冠症候群

急性冠症候群（ACS）は、不安定狭心症、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）にわたる、急性心筋虚血によって引き起こされる臨床病態の総称である。共通の基盤は冠血流の急激な減少であり、通常はアテローム性動脈硬化プラークの破綻に起因し、心電図と心筋トロポニンを用いて分類される。

Definition

急性冠症候群は、急性心筋虚血に起因する一群の病態を指し、提示される心電図とバイオマーカー所見によって、ST上昇型心筋梗塞、非ST上昇型心筋梗塞、不安定狭心症に慣習的に分類される。

Scope

本稿では、ACSのスペクトラム、そのサブタイプを結びつける病態生理、および救急医療現場で用いられる診断基準とリスク層別化の枠組みを定義する。ACSを診断および予後に関する問題として救急医学の中に位置づけ、特定の薬剤レジメンではなく、概念とエビデンスのレベルで管理を扱う。

Core questions

• 急性冠症候群のスペクトラムを統一する病態生理は何ですか？
• STEMI、NSTEMI、不安定狭心症は、発症時にどのように区別されますか？
• 急性冠症候群における心筋梗塞を定義する基準は何ですか？
• 急性冠症候群患者の短期リスクはどのように評価されますか？

Key concepts

• アテローム性プラークの破裂とびらん
• 冠動脈血栓症と需給ミスマッチ
• ST上昇型と非ST上昇型病態
• 不安定狭心症、NSTEMI、STEMI
• 心筋梗塞の普遍的定義
• GRACEおよびTIMIリスクスコア

Mechanisms

急性冠症候群は、脂質に富んだアテローム性動脈硬化プラークの破裂またはびらんから始まることが最も多く、血栓形成性物質を露出し、血小板凝集と血栓形成を誘発する。貫壁性灌流を中断する持続的な閉塞性血栓は、典型的にはST上昇と進行中の壊死（STEMI）を引き起こす。一方、非閉塞性または一過性閉塞性血栓は非ST上昇症候群を引き起こす。心筋細胞壊死が発生しトロポニンが上昇する場合、診断はNSTEMIであり、検出可能な壊死を伴わない虚血が発生する場合、その病態は不安定狭心症と呼ばれる（Thygesen et al., 2018; Byrne et al., 2023）。

Clinical relevance

急性冠症候群を認識し、そのサブタイプを分類することは、評価の緊急性とケアの広範な方向性を導く。なぜなら、STEMIは迅速な再灌流の必要性を示唆する一方で、非ST上昇症候群はリスクによって層別化されるからである。ここに要約された診断および予後予測の枠組みは、エビデンスがどのように適用されるかを説明するものであり、教育的なものであって、個別化された治療推奨を構成するものではない。

Epidemiology

急性冠症候群は、世界中で虚血性心疾患による入院および死亡の主要な原因である。スペクトラム内では、高感度トロポニンアッセイの導入により、非ST上昇型病態が相対的に増加しており、これは心筋損傷の検出が増加していることを反映している（Roffi et al., 2015）。

Evidence & guidelines

2023年ESC急性冠症候群ガイドライン（Byrne et al., 2023）は、以前は別々であったSTEMIとNSTE-ACSの推奨事項を単一の枠組みに統合し、2015年ESC NSTE-ACSガイドライン（Roffi et al., 2015）に基づいている。心筋梗塞の第4次普遍的定義（Thygesen et al., 2018）は診断基準を提供し、GRACE（Fox et al., 2006）やTIMI（Antman et al., 2000）スコアなどの検証済みツールはリスク層別化をサポートする。

History

急性冠症候群の概念は、不安定狭心症、NSTEMI、STEMIがプラーク破綻と血栓症という共通のメカニズムを共有していることが明らかになるにつれて浮上した。クレアチンキナーゼからトロポニンに基づく診断への移行は、心筋梗塞の連続する普遍的定義（Thygesen et al., 2018）で成文化され、サブタイプの区別方法を洗練させた。また、大規模レジストリから導き出されたリスクスコア（Fox et al., 2006; Antman et al., 2000）は、構造化された予後予測を日常診療にもたらした。

Seminal works

• thygesen-2018
• byrne-2023
• fox-2006
• antman-2000

Frequently asked questions

急性冠症候群の3つの分類は何ですか？

急性冠症候群は、心電図と心筋トロポニンによって区別され、慣習的に不安定狭心症、非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）、およびST上昇型心筋梗塞（STEMI）に分けられます。

不安定狭心症はNSTEMIとどのように区別されますか？

どちらも持続的なST上昇を欠きますが、NSTEMIは心筋トロポニン上昇を伴う検出可能な心筋細胞壊死を含み、一方、不安定狭心症は梗塞閾値に達するトロポニン上昇を伴わない虚血です。