Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Insiden

Sistem pelaporan dan pembelajaran insiden adalah mekanisme terstruktur di mana staf melaporkan kesalahan, kejadian tidak diinginkan, dan nyaris celaka agar organisasi dapat menganalisisnya dan bertindak untuk mencegah terulangnya kejadian tersebut. Dimodelkan sebagian dari penerbangan dan industri berisiko tinggi lainnya, sistem ini bertujuan untuk mengubah pengalaman kegagalan individu menjadi pembelajaran organisasi.

Definition

Sistem pelaporan dan pembelajaran insiden adalah proses untuk mengumpulkan, menganalisis, dan menanggapi laporan insiden keselamatan, termasuk nyaris celaka, dengan tujuan mengumpan balik pelajaran ke dalam sistem untuk mengurangi kerugian di masa depan.

Scope

Entri ini mencakup dasar pemikiran, fitur desain, dan keterbatasan yang diketahui dari pelaporan insiden dalam layanan kesehatan, termasuk nilai data nyaris celaka dan kesenjangan antara pelaporan dan peningkatan. Ini adalah referensi konseptual dan tidak merinci bagaimana institusi tertentu harus mengonfigurasi atau mengoperasikan sistem pelaporan.

Core questions

• Apa yang harus dilaporkan, dan mengapa nyaris celaka sangat berharga?
• Fitur desain apa yang mendorong pelaporan yang jujur dan bervolume tinggi?
• Bagaimana pelaporan diterjemahkan menjadi peningkatan aktual, dan kapan gagal?
• Apa bukti bahwa sistem pelaporan meningkatkan keselamatan pasien?

Key concepts

• Pelaporan sukarela versus wajib
• Nyaris celaka
• Kerahasiaan dan pelaporan non-hukuman
• Lingkaran umpan balik
• Pelaporan yang kurang
• Kesenjangan analisis-ke-tindakan

Key theories

Pelaporan nyaris celaka

Nyaris celaka jauh lebih sering terjadi daripada kejadian berbahaya dan membawa pelajaran sistemik yang sama tanpa kerugian, sehingga menangkapnya menawarkan sumber data yang kaya dan berisiko lebih rendah untuk pencegahan, seperti dalam sistem pelaporan non-medis.

Mechanisms

Sistem pelaporan bekerja dengan menurunkan hambatan untuk mengungkapkan kegagalan, kemudian mengarahkan laporan ke analisis dan tindakan korektif. Barach dan Small mengambil pelajaran dari penerbangan dan domain lain: laporan harus mudah diajukan, dilindungi dari penggunaan yang bersifat menghukum, dan paling berguna ketika mereka menangkap nyaris celaka, yang sering terjadi dan informatif. Langkah yang menentukan adalah lingkaran umpan balik, di mana analisis menghasilkan perubahan sistem yang dikomunikasikan kembali kepada staf; tanpanya, pelaporan hanya mengumpulkan data tetapi tidak meningkatkan keselamatan.

Clinical relevance

Sistem pelaporan membentuk cara organisasi mendeteksi dan menanggapi masalah keselamatan dan merupakan bagian rutin dari tata kelola klinis di banyak pengaturan. Entri ini menjelaskan logika dan bukti pada tingkat umum dan bukan merupakan panduan operasional untuk menggunakan atau merancang sistem pelaporan di organisasi tertentu.

Evidence & guidelines

Tinjauan sistematis oleh Stavropoulou dan rekan menemukan bahwa, meskipun sistem pelaporan tersebar luas, bukti bahwa sistem tersebut meningkatkan keselamatan pasien terbatas dan sangat bergantung pada apakah laporan mengarah pada analisis dan tindakan daripada hanya menumpuk. Argumen awal untuk pelaporan layanan kesehatan diartikulasikan oleh Barach dan Small berdasarkan sistem non-medis, dan Institute of Medicine merekomendasikan pembangunan sistem tersebut.

History

Sistem pelaporan rahasia penerbangan, yang didirikan pada tahun 1970-an, berfungsi sebagai templat yang diterjemahkan oleh Barach dan Small ke dalam kedokteran pada tahun 2000, tahun yang sama ketika Institute of Medicine menyerukan infrastruktur pelaporan nasional. Sistem kesehatan kemudian membangun skema pelaporan sukarela dan wajib, tetapi tinjauan selanjutnya mempertanyakan seberapa efektif data yang dihasilkan diubah menjadi perawatan yang lebih aman.

Debates

Apakah sistem pelaporan insiden benar-benar meningkatkan keselamatan pasien?

Pelaporan kini ada di mana-mana, tetapi tinjauan sistematis menemukan bukti yang lemah bahwa hal itu mengurangi kerugian, dengan hambatan yang terletak kurang pada pengumpulan laporan daripada dalam menganalisisnya dan menerapkan perubahan.

Key figures

• Paul Barach
• Charles Vincent
• Lucian Leape

Seminal works

• barach-small-2000
• stavropoulou-2015

Frequently asked questions

Mengapa melaporkan nyaris celaka jika tidak ada yang terluka?

Nyaris celaka mengungkapkan kelemahan sistem yang sama dengan kejadian berbahaya tetapi terjadi jauh lebih sering dan tanpa kerugian, menjadikannya sumber pelajaran yang melimpah dan secara etis lebih mudah untuk pencegahan.

Mengapa sistem pelaporan mungkin gagal meningkatkan keselamatan?

Jika laporan dikumpulkan tetapi tidak dianalisis dan ditindaklanjuti, atau jika umpan balik tidak pernah mencapai staf, sistem mengumpulkan data tanpa mengubah kondisi yang menghasilkan kerugian.