Kesalahan Medis dan Kejadian Tidak Diharapkan

Kesalahan medis dan kejadian tidak diharapkan adalah subjek utama keselamatan pasien: kegagalan dan kerugian yang tidak disengaja yang muncul selama perawatan kesehatan. Kesalahan medis adalah kegagalan tindakan yang direncanakan untuk diselesaikan sesuai tujuan, atau penggunaan rencana yang salah untuk mencapai suatu tujuan, sedangkan kejadian tidak diharapkan adalah kerugian pada pasien yang disebabkan oleh perawatan medis daripada oleh penyakit yang mendasarinya. Kedua konsep ini tumpang tindih tetapi tidak identik, karena tidak setiap kesalahan mencapai pasien atau menyebabkan kerugian, dan tidak setiap kejadian tidak diharapkan berasal dari suatu kesalahan.

Definition

Kesalahan medis dan kejadian tidak diharapkan meliputi kegagalan proses perawatan kesehatan (kesalahan dan nyaris celaka) dan kerugian yang diakibatkannya pada pasien (kejadian tidak diharapkan), bersama dengan kerangka kerja yang digunakan untuk mendefinisikan, mengklasifikasikan, mendeteksi, dan mengukurnya.

Scope

Area ini mengarahkan pembaca pada bagaimana kerugian dalam perawatan kesehatan dikonseptualisasikan, dinamai, dideteksi, dan dipelajari. Ini memperkenalkan kosakata kesalahan, nyaris celaka (near misses), dan kejadian tidak diharapkan; perbedaan antara kerugian yang dapat dicegah dan yang tidak dapat dicegah; pandangan sistem tentang penyebab kesalahan; dan area masalah utama dari kerugian terkait diagnosis dan pengobatan. Ini memperlakukan hal-hal ini sebagai topik referensi dan pendidikan dalam kualitas dan keselamatan pasien, bukan sebagai prosedur keselamatan operasional atau panduan klinis.

Sub-topics

• Metode Deteksi Kejadian Tidak Diharapkan
• Kesalahan Diagnostik
• Taksonomi dan Definisi Kesalahan
• Kesalahan Pengobatan

Core questions

• Apa yang membedakan kesalahan, nyaris celaka, dan kejadian tidak diharapkan, dan kejadian tidak diharapkan mana yang dapat dicegah?
• Bagaimana kerugian dari perawatan kesehatan dideteksi dan diukur, dan mengapa metode tidak setuju tentang frekuensinya?
• Mengapa pandangan sistem mengaitkan sebagian besar kesalahan dengan kondisi dan proses daripada dengan kesalahan individu?
• Domain klinis mana, seperti diagnosis dan penggunaan obat, yang menyumbang bagian terbesar dari kerugian yang dapat dicegah?

Key concepts

• Kesalahan versus kejadian tidak diharapkan
• Nyaris celaka (close call)
• Kerugian yang dapat dicegah versus yang tidak dapat dicegah
• Kegagalan aktif dan kondisi laten
• Klasifikasi Internasional untuk Keselamatan Pasien
• Insiden kerugian di rumah sakit

Key theories

Model sistem kesalahan (keju Swiss)

Kerangka kerja Reason membedakan kegagalan aktif oleh operator garis depan dari kondisi laten yang dibangun ke dalam sistem, dan berpendapat bahwa kerugian terjadi ketika kelemahan dalam lapisan pertahanan berturut-turut sejajar sesaat; ini mendasari pergeseran dari kesalahan individu menuju desain ulang sistem dalam keselamatan pasien.

Mechanisms

Pandangan sistem menyatakan bahwa kejadian tidak diharapkan jarang berasal dari satu tindakan ceroboh; sebaliknya, kondisi laten dalam desain pekerjaan, peralatan, staf, dan organisasi menciptakan pengaturan di mana kegagalan aktif terjadi, dan kerugian terjadi ketika beberapa lapisan pertahanan gagal secara bersamaan. Terminologi standar, seperti Klasifikasi Internasional untuk Keselamatan Pasien dari Organisasi Kesehatan Dunia, menyediakan definisi bersama yang memungkinkan insiden, faktor-faktor yang berkontribusi, dan tingkat kerugian dijelaskan secara konsisten di berbagai pengaturan.

Clinical relevance

Memahami bagaimana kesalahan dan kejadian tidak diharapkan didefinisikan dan dideteksi adalah dasar untuk membaca literatur keselamatan pasien dan untuk menafsirkan tingkat kerugian yang dilaporkan. Area ini menjelaskan bagaimana kerugian dikonseptualisasikan dan dipelajari pada tingkat sistem dan populasi; ini bukan sumber rekomendasi diagnostik atau pengobatan individual.

Epidemiology

Studi tinjauan catatan penting menetapkan bahwa kejadian tidak diharapkan memengaruhi sebagian kecil dari penerimaan rumah sakit dan bahwa sebagian besar dinilai dapat dicegah. Studi Praktik Medis Harvard melaporkan kejadian tidak diharapkan pada sekitar 3,7 persen rawat inap, dan pekerjaan alat pemicu (trigger-tool) dan tinjauan catatan selanjutnya terus mendokumentasikan tingkat kerugian yang tinggi, dengan beberapa penelitian menemukan sedikit peningkatan seiring waktu. Frekuensi yang dilaporkan sangat bervariasi dengan metode deteksi dan definisi yang digunakan, yang itu sendiri merupakan tema metodologis sentral dari bidang ini.

History

Meskipun kerugian iatrogenik telah lama dikenal, bidang ini mengkristal ketika Studi Praktik Medis Harvard (1991) mengukur kejadian tidak diharapkan pada pasien rawat inap dan ketika laporan Institute of Medicine tahun 2000 "To Err Is Human" membawa skala kerugian yang dapat dicegah ke perhatian publik dan kebijakan. Model sistem James Reason membingkai ulang kesalahan sebagai fenomena organisasi daripada murni individu, dan upaya internasional selanjutnya menghasilkan klasifikasi dan alat pengukuran bersama.

Debates

Seberapa sering kerugian yang dapat dicegah terjadi, dan apakah itu menurun?

Estimasi tingkat kejadian tidak diharapkan sangat berbeda tergantung pada apakah kerugian diidentifikasi melalui pelaporan sukarela, tinjauan catatan, atau alat pemicu, dan beberapa studi longitudinal menemukan sedikit pengurangan seiring waktu meskipun ada inisiatif keselamatan yang luas, sehingga lintasan sebenarnya masih diperdebatkan.

Key figures

• James Reason
• Lucian Leape
• Troyen Brennan
• William Runciman
• Christopher Landrigan

Seminal works

• kohn-corrigan-2000
• reason-2000
• brennan-1991
• runciman-2009

Frequently asked questions

Apakah setiap kejadian tidak diharapkan merupakan akibat dari kesalahan medis?

Tidak. Kejadian tidak diharapkan adalah kerugian yang disebabkan oleh perawatan medis, tetapi dapat terjadi bahkan ketika perawatan diberikan dengan benar; subset kejadian tidak diharapkan yang dinilai disebabkan oleh kesalahan disebut kerugian yang dapat dicegah.

Apa itu nyaris celaka?

Nyaris celaka, atau "close call", adalah kesalahan atau situasi tidak aman yang tidak mencapai pasien atau tidak menyebabkan kerugian, seringkali karena dicegat; nyaris celaka dipelajari karena mereka mengungkapkan kelemahan sistem tanpa menyebabkan kerugian.