Systèmes de signalement et d'apprentissage des incidents

Les systèmes de signalement et d'apprentissage des incidents sont des mécanismes structurés par lesquels le personnel signale les erreurs, les événements indésirables et les quasi-incidents afin que les organisations puissent les analyser et agir pour prévenir leur récurrence. Partiellement inspirés de l'aviation et d'autres industries à haut risque, ils visent à transformer les expériences individuelles d'échec en apprentissage organisationnel.

Definition

Un système de signalement et d'apprentissage des incidents est un processus de collecte, d'analyse et de réponse aux signalements d'incidents de sécurité, y compris les quasi-incidents, dans le but de réintégrer les leçons apprises dans le système afin de réduire les préjudices futurs.

Scope

Cette entrée aborde la justification, les caractéristiques de conception et les limites connues du signalement des incidents dans les soins de santé, y compris la valeur des données sur les quasi-incidents et l'écart entre le signalement et l'amélioration. Il s'agit d'une référence conceptuelle et ne spécifie pas comment une institution particulière devrait configurer ou exploiter un système de signalement.

Core questions

• Que faut-il signaler, et pourquoi les quasi-incidents sont-ils particulièrement précieux ?
• Quelles caractéristiques de conception encouragent un signalement honnête et volumineux ?
• Comment le signalement se traduit-il par une amélioration réelle, et quand échoue-t-il à le faire ?
• Quelles sont les preuves que les systèmes de signalement améliorent la sécurité des patients ?

Key concepts

• Signalement volontaire versus obligatoire
• Quasi-incidents
• Confidentialité et signalement non punitif
• Boucles de rétroaction
• Sous-signalement
• Écart entre l'analyse et l'action

Key theories

Signalement des quasi-incidents

Les quasi-incidents sont beaucoup plus fréquents que les événements préjudiciables et portent les mêmes leçons systémiques sans le préjudice, ainsi, leur saisie offre une source de données riche et moins risquée pour la prévention, comme dans les systèmes de signalement non médicaux.

Mechanisms

Les systèmes de signalement fonctionnent en abaissant les obstacles à la divulgation des défaillances, puis en acheminant les signalements vers l'analyse et l'action corrective. Barach et Small ont tiré des leçons de l'aviation et d'autres domaines : les signalements doivent être faciles à déposer, protégés contre une utilisation punitive, et plus utiles lorsqu'ils saisissent les quasi-incidents, qui sont fréquents et informatifs. L'étape décisive est la boucle de rétroaction, dans laquelle l'analyse produit des changements systémiques qui sont communiqués au personnel ; sans cela, le signalement collecte des données mais n'améliore pas la sécurité.

Clinical relevance

Les systèmes de signalement façonnent la manière dont les organisations détectent les problèmes de sécurité et y répondent, et font partie intégrante de la gouvernance clinique dans de nombreux contextes. Cette entrée décrit leur logique et les preuves à un niveau général et ne constitue pas un guide opérationnel pour l'utilisation ou la conception d'un système de signalement dans une organisation spécifique.

Evidence & guidelines

Une revue systématique de Stavropoulou et de ses collègues a révélé que, bien que les systèmes de signalement soient répandus, les preuves qu'ils améliorent la sécurité des patients sont limitées et dépendent fortement du fait que les signalements mènent à une analyse et à une action plutôt qu'à une simple accumulation. Le plaidoyer initial en faveur du signalement dans les soins de santé a été formulé par Barach et Small, s'appuyant sur des systèmes non médicaux, et l'Institute of Medicine a recommandé la mise en place de tels systèmes.

History

Les systèmes de signalement confidentiel de l'aviation, établis dans les années 1970, ont servi de modèle que Barach et Small ont transposé à la médecine en 2000, la même année où l'Institute of Medicine a appelé à une infrastructure nationale de signalement. Les systèmes de santé ont ensuite mis en place des dispositifs de signalement volontaires et obligatoires, mais des examens ultérieurs ont remis en question l'efficacité avec laquelle les données résultantes étaient converties en soins plus sûrs.

Debates

Les systèmes de signalement des incidents améliorent-ils réellement la sécurité des patients ?

Le signalement est désormais omniprésent, mais une revue systématique a trouvé des preuves faibles qu'il réduit les préjudices, le goulot d'étranglement résidant moins dans la collecte des signalements que dans leur analyse et la mise en œuvre des changements.

Key figures

• Paul Barach
• Charles Vincent
• Lucian Leape

Seminal works

• barach-small-2000
• stavropoulou-2015

Frequently asked questions

Pourquoi signaler les quasi-incidents si personne n'a été blessé ?

Les quasi-incidents révèlent les mêmes faiblesses systémiques que les événements préjudiciables mais se produisent beaucoup plus souvent et sans préjudice, ce qui en fait une source abondante et éthiquement plus facile de leçons pour la prévention.

Pourquoi un système de signalement pourrait-il échouer à améliorer la sécurité ?

Si les signalements sont collectés mais non analysés et suivis d'actions, ou si la rétroaction n'atteint jamais le personnel, le système recueille des données sans modifier les conditions qui produisent des préjudices.