Paiement à la performance et soins axés sur la valeur

Le paiement à la performance (P4P) lie une partie de la rémunération d'un prestataire à des mesures de qualité ou de résultats, plutôt que de rémunérer uniquement le volume de services fournis. Il s'agit d'une expression du mouvement plus large des soins axés sur la valeur, qui vise à réorganiser la rémunération afin que les incitations financières récompensent les résultats de santé obtenus par rapport aux coûts.

Definition

Le paiement à la performance est une approche de rémunération dans laquelle les prestataires reçoivent des incitations financières liées à des mesures définies de la qualité des soins, des processus ou des résultats ; les soins axés sur la valeur sont l'objectif plus large d'aligner la rémunération sur les résultats de santé par rapport aux coûts, plutôt que sur le volume de services.

Scope

Cette entrée couvre la justification du lien entre rémunération et performance, les principaux modèles de rémunération impliqués, les preuves empiriques de leurs effets et les conséquences imprévues qu'ils peuvent engendrer. Il s'agit d'un sujet de référence sur la politique de rémunération et son évaluation, et non d'un conseil sur la manière de dispenser ou de documenter les soins.

Core questions

• Le fait de lier la rémunération à la performance mesurée améliore-t-il la qualité des soins ?
• Quels résultats et processus peuvent être mesurés suffisamment bien pour être rémunérés ?
• Quels effets imprévus — manipulation, négligence des soins non mesurés, démotivation — peuvent survenir ?
• Comment le paiement à la performance se rapporte-t-il au passage plus large du volume à la valeur ?

Key concepts

• Paiement à l'acte versus paiement basé sur la valeur
• Indicateurs de qualité et mesures de performance
• Incitations financières et comportement des prestataires
• Manipulation et fixation sur les mesures
• Éviction de la motivation intrinsèque
• Ajustement des risques et attribution

Mechanisms

Le paiement à la performance fonctionne en associant des récompenses financières (ou des pénalités) à des indicateurs de qualité définis, de sorte que les prestataires ont une raison économique d'améliorer les soins mesurés. Le Cadre de qualité et de résultats du Royaume-Uni est un exemple majeur, liant une part substantielle des revenus des soins primaires à des indicateurs cliniques et organisationnels (Roland, 2004). Les preuves de ses effets sont mitigées : la qualité mesurée pour les affections incitées s'est initialement améliorée, mais les gains se sont atténués et la qualité de certains aspects des soins non incités a diminué (Campbell et al., 2009). Des travaux qualitatifs ont soulevé la préoccupation que de fortes incitations financières peuvent éroder l'autonomie clinique et la motivation intrinsèque (McDonald et al., 2007). Parce que seul ce qui est mesuré est récompensé, la conception du système — sélection des mesures, ajustement des risques et attribution — façonne fortement les résultats, et les modèles basés sur la valeur étendent la logique des mesures de processus vers les résultats par rapport aux coûts (Porter, 2010).

Clinical relevance

Les modèles de rémunération qui récompensent la performance façonnent les incitations et la mesure qui entourent la pratique clinique et peuvent influencer les aspects des soins qui reçoivent de l'attention. Comprendre le P4P aide les cliniciens à interpréter les métriques de qualité et les règles de rémunération qu'ils rencontrent ; cette entrée décrit la politique de rémunération et son évaluation et ne constitue pas une orientation pour les soins individuels aux patients.

Evidence & guidelines

Les preuves proviennent largement de la recherche sur les services de santé évaluant des programmes réels. Le Cadre de qualité et de résultats du Royaume-Uni fournit une grande partie de la base empirique, y compris sa conception (Roland, 2004), ses effets longitudinaux sur la qualité (Campbell et al., 2009) et ses effets sur la motivation professionnelle (McDonald et al., 2007) ; le paiement basé sur la valeur est conceptualisé par Porter (2010). Les résultats sont mitigés, et il n'existe pas de ligne directrice clinique unique ; la littérature met l'accent sur une conception minutieuse des mesures et une attention aux conséquences imprévues.

History

L'intérêt pour le paiement à la performance a crû à mesure que les décideurs politiques cherchaient des alternatives au paiement à l'acte, qui récompense le volume plutôt que la qualité. Une étape marquante fut le Cadre de qualité et de résultats du Royaume-Uni, introduit en 2004, qui liait une grande partie des revenus des médecins généralistes à des indicateurs de qualité (Roland, 2004). L'évaluation ultérieure a produit des preuves mitigées (Campbell et al., 2009) et a éclairé l'agenda plus large des soins axés sur la valeur qui vise à aligner la rémunération sur les résultats par rapport aux coûts (Porter, 2010).

Debates

Le paiement à la performance améliore-t-il de manière fiable les soins ?

Certains systèmes ont amélioré la qualité mesurée pour les affections ciblées, mais les améliorations ont souvent plafonné, la qualité des aspects non incités des soins pouvait diminuer, et les préoccupations concernant la manipulation et l'érosion de la motivation intrinsèque persistent, laissant le bénéfice net contesté.

Key figures

• Martin Roland
• Stephen Campbell
• Ruth McDonald
• Michael Porter

Seminal works

• roland-2004
• campbell-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

En quoi le paiement à la performance diffère-t-il du paiement à l'acte ?

Le paiement à l'acte rémunère les prestataires pour la quantité de services qu'ils fournissent, tandis que le paiement à la performance lie une partie de la rémunération à des mesures de qualité ou de résultats, visant à récompenser de meilleurs soins plutôt que plus de soins.

Quelle est une conséquence imprévue courante du paiement à la performance ?

Parce que seuls les aspects mesurés des soins sont récompensés, les prestataires peuvent se concentrer sur les indicateurs incités au détriment des soins non mesurés, et de fortes incitations financières peuvent également saper la motivation professionnelle intrinsèque.