Qualité des soins et compromis économiques

Ce sujet examine la relation entre la qualité des soins de santé et leur coût. Des dépenses plus élevées ne garantissent pas systématiquement de meilleurs soins, et une question centrale pour les politiques de santé est de savoir comment obtenir les meilleurs résultats pour un niveau de ressources donné — c'est-à-dire comment maximiser la valeur plutôt que de simplement augmenter ou réduire les dépenses.

Definition

La relation qualité-coût concerne la manière dont la structure, le processus et les résultats des soins varient en fonction des ressources qui leur sont consacrées, et comment les politiques peuvent améliorer la valeur — définie comme les résultats de santé obtenus par unité de coût — plutôt que de traiter la qualité et le coût comme des objectifs indépendants.

Scope

Cette entrée aborde la manière dont la qualité est conceptualisée et mesurée, comment elle est liée au coût, et les compromis qui se posent lorsque les politiques visent à améliorer les résultats dans des budgets finis. Elle introduit la valeur comme les résultats par rapport au coût et discute de la surutilisation, de la sous-utilisation et de la mauvaise utilisation comme des écarts par rapport aux soins de grande valeur. Il s'agit d'un sujet de référence sur l'économie de la qualité, et non d'une orientation clinique sur un traitement quelconque.

Core questions

• Dépenser davantage pour les soins de santé produit-il de meilleurs résultats ?
• Comment la qualité des soins doit-elle être définie et mesurée ?
• Que signifie maximiser la valeur plutôt que minimiser le coût ?
• Comment la surutilisation, la sous-utilisation et la mauvaise utilisation affectent-elles chacune l'équilibre qualité-coût ?

Key concepts

• La valeur comme résultats par rapport au coût
• Le modèle structure-processus-résultat de Donabedian
• Surutilisation, sous-utilisation et mauvaise utilisation
• Le Triple Aim
• Variation injustifiée des soins
• Rendements marginaux des dépenses de santé

Mechanisms

La qualité peut être évaluée selon les dimensions de structure, de processus et de résultat de Donabedian (Donabedian, 1988), et les cadres de valeur (value frameworks) relient ces résultats au coût de leur production (Porter, 2010). Parce que le rendement marginal des dépenses supplémentaires diminue souvent, plus de soins ne signifie pas toujours de meilleurs soins : la surutilisation peut ajouter des coûts et des risques sans bénéfice, tandis que la sous-utilisation prive de soins bénéfiques, et les deux réduisent la valeur (Brownlee et al., 2017). Les cadres d'amélioration des systèmes, tels que le Triple Aim, visent à faire progresser la santé de la population et l'expérience des patients tout en contrôlant les coûts par habitant, traitant la qualité et le coût comme des éléments optimisables conjointement plutôt qu'opposés (Berwick et al., 2008).

Clinical relevance

La manière dont la qualité et le coût sont mesurés et récompensés façonne les incitations entourant la pratique clinique et les ressources disponibles pour celle-ci. Comprendre ces compromis aide les professionnels de la santé à interpréter les politiques basées sur la valeur et les indicateurs de qualité ; l'entrée décrit les relations au niveau du système et ne constitue pas une base pour les décisions de traitement individuelles.

Evidence & guidelines

Les preuves s'appuient sur la recherche sur les services de santé et les cadres conceptuels plutôt que sur une hiérarchie d'essais unique. Le modèle de Donabedian (1988) sous-tend la mesure de la qualité, Porter (2010) encadre la valeur, le Triple Aim (Berwick et al., 2008) encadre les objectifs du système, et les revues sur la surutilisation (Brownlee et al., 2017) documentent les cas où les dépenses supplémentaires n'apportent pas de valeur ajoutée. Il n'existe pas de ligne directrice clinique unique ; le domaine évalue comment aligner la mesure de la qualité avec le paiement et l'utilisation des ressources.

History

L'étude systématique de la qualité des soins de santé a été façonnée par le cadre structure-processus-résultat d'Avedis Donabedian à la fin du XXe siècle. À mesure que les preuves s'accumulaient montrant que des dépenses plus élevées et plus de soins ne produisaient pas systématiquement de meilleurs résultats, l'attention s'est déplacée vers la valeur — les résultats par rapport au coût — et vers l'identification de la surutilisation et de la variation injustifiée, des thèmes consolidés dans les cadres de valeur et du Triple Aim des années 2000 (Porter, 2010 ; Berwick et al., 2008).

Debates

Des dépenses de santé plus élevées améliorent-elles les résultats ?

Les preuves d'une grande variation des dépenses sans différences de résultats proportionnelles, ainsi que la surutilisation documentée, suggèrent que le rendement marginal des soins supplémentaires est souvent faible ; la mesure dans laquelle cela se généralise, et où les dépenses supplémentaires sont réellement utiles, reste débattue.

Key figures

• Avedis Donabedian
• Michael Porter
• Donald Berwick
• Shannon Brownlee

Seminal works

• donabedian-1988
• porter-2010
• berwick-2008

Frequently asked questions

Des dépenses de santé plus élevées signifient-elles toujours de meilleurs soins ?

Non. Les preuves montrent une grande variation des dépenses sans différences correspondantes dans les résultats, et certains soins supplémentaires n'apportent que peu ou pas de bénéfice, donc la relation entre le coût et la qualité n'est pas simplement que plus il y en a, mieux c'est.

Que signifie le terme 'valeur' dans ce contexte ?

La valeur fait référence aux résultats de santé obtenus par rapport au coût de leur obtention, ainsi, améliorer la valeur signifie obtenir de meilleurs résultats pour le même coût ou les mêmes résultats à un coût inférieur.