Modèles de paiement et de remboursement

Les modèles de paiement des prestataires désignent les règles selon lesquelles les systèmes de santé rémunèrent les cliniciens, les hôpitaux et les autres prestataires pour les soins qu'ils dispensent. Étant donné que la méthode de paiement crée des incitations qui influencent le volume, la composition et la coordination des soins, la conception des paiements constitue l'un des leviers les plus puissants disponibles pour améliorer la performance des systèmes de santé.

Definition

Un modèle de paiement des prestataires est la méthode et l'unité par lesquelles les payeurs transfèrent des fonds aux prestataires en échange de services de santé — par exemple, par service, par patient par période, par cas, ou pour un ensemble de soins — ainsi que les incitations que cette unité de paiement génère.

Scope

Ce sujet aborde les principaux mécanismes de rémunération des prestataires — paiement à l'acte, capitation, salaire, paiement par cas et modèles de paiement groupés ou basés sur la population — ainsi que les incitations que chacun d'eux génère et les efforts de réforme visant à rémunérer la valeur plutôt que le volume, tels que les organisations de soins responsables (accountable care organisations) et le paiement à la performance (pay-for-performance). Il s'agit d'une référence conceptuelle, et non d'un conseil opérationnel ou contractuel.

Core questions

• Quels sont les principaux modes de rémunération des prestataires, et quelle unité de service chacun d'eux récompense-t-il ?
• Comment chaque méthode de paiement influence-t-elle le volume, la composition et la coordination des soins ?
• Quels problèmes les méthodes basées sur le volume, telles que le paiement à l'acte, créent-elles ?
• Comment les modèles basés sur la valeur et sur la population tentent-ils de réaligner les incitations ?

Key concepts

• Paiement à l'acte
• Capitation
• Salaire
• Paiement par cas (par exemple, groupes homogènes de malades)
• Paiement groupé ou par épisode
• Paiement à la performance
• Organisations de soins responsables
• Paiement basé sur la valeur
• Budgets globaux et basés sur la population

Key theories

Les incitations au paiement et le passage à la valeur

Étant donné que les prestataires réagissent à la manière dont ils sont rémunérés, le paiement basé sur le volume, tel que le paiement à l'acte, récompense la quantité plutôt que les résultats ; les cadres de réforme soutiennent qu'aligner le paiement sur la valeur — les résultats de santé obtenus par dollar dépensé — et tenir des groupes de prestataires responsables du coût et de la qualité d'une population peut mieux servir les objectifs d'amélioration des soins à moindre coût.

Mechanisms

Chaque unité de paiement récompense un comportement différent. Le paiement à l'acte rémunère chaque service distinct et récompense donc un volume plus élevé, avec de faibles incitations à la modération ou à la coordination. La capitation verse un montant fixe par personne inscrite par période, transférant le risque financier aux prestataires et récompensant l'efficience, mais créant une incitation inverse à la sous-prestation de services. Le salaire rémunère le temps plutôt que le résultat. Le paiement par cas, tel que les groupes homogènes de malades (diagnosis-related groups), verse un montant fixe par admission pour un type de cas défini, encourageant l'efficience au sein d'un épisode. Les modèles de paiement groupés et basés sur la population étendent un paiement unique sur un épisode de soins ou une population entière, visant à récompenser la coordination et les résultats. Les réformes basées sur la valeur superposent des mesures de résultats et de qualité à ces mécanismes afin que le paiement dépende en partie de la performance plutôt que de la seule activité.

Clinical relevance

La conception des paiements influence les conditions dans lesquelles les cliniciens exercent, y compris les incitations à fournir plus ou moins de services et à coordonner les soins entre les différents contextes. Ce sujet décrit comment le paiement façonne le comportement des prestataires au niveau du système et ne constitue pas une orientation pour les décisions de traitement individuelles.

Evidence & guidelines

Les cadres politiques tels que le Triple Aim et les soins basés sur la valeur, ainsi que les propositions d'organisations de soins responsables, ont entraîné un large passage du paiement à l'acte pur vers des arrangements de partage des économies, groupés et basés sur la population, en particulier dans Medicare. Les évaluations de ces modèles rapportent des résultats mitigés — des économies modestes et des effets sur la qualité dans certains programmes — et les preuves restent un domaine actif de la recherche sur les services de santé plutôt qu'un ensemble de lignes directrices établies.

History

Le paiement à l'acte était historiquement le mode de rémunération dominant des prestataires dans de nombreux systèmes. Les préoccupations selon lesquelles il récompensait le volume plutôt que la valeur, associées au paiement prospectif par cas introduit par les groupes homogènes de malades (diagnosis-related groups) dans les années 1980, ont incité à des décennies d'expérimentation avec la capitation, le paiement à la performance et, à partir de la fin des années 2000, les organisations de soins responsables et les paiements groupés, encadrés par les mouvements Triple Aim et de soins basés sur la valeur.

Debates

Le paiement basé sur la valeur peut-il tenir ses promesses ?

Les réformes qui rémunèrent les résultats et la coordination visent à freiner les incitations au volume du paiement à l'acte, mais les preuves quant à savoir si les modèles de soins responsables et groupés réduisent de manière fiable les coûts et améliorent la qualité sont mitigées, et la manière de mesurer et d'attribuer la valeur est elle-même contestée.

Key figures

• Donald Berwick
• Michael Porter
• Elliott Fisher
• Mark McClellan
• Uwe Reinhardt

Seminal works

• berwick-2008
• fisher-2009
• porter-2010

Frequently asked questions

Pourquoi le paiement à l'acte est-il critiqué ?

Parce qu'il rémunère les prestataires pour chaque service rendu, il récompense le volume de soins plutôt que leurs résultats et offre peu d'incitations à coordonner les soins ou à éviter les services inutiles. C'est la préoccupation centrale que les réformes de paiement basées sur la valeur et les paiements groupés tentent d'aborder.

Qu'est-ce que la capitation ?

La capitation verse à un prestataire un montant fixe par patient inscrit pour une période définie, indépendamment du nombre de services utilisés par ce patient. Elle récompense l'efficience et la prévention, mais crée un risque inverse de sous-prestation de soins, contre lequel la mesure de la qualité est censée prémunir.