Modèles de financement et de paiement des soins de santé

Les modèles de financement et de paiement des soins de santé décrivent la manière dont les fonds sont collectés pour les soins de santé, comment ils sont mutualisés pour répartir le risque financier, et comment ils sont acheminés vers les prestataires qui dispensent les services. La manière dont un système collecte les revenus et rémunère les cliniciens et les établissements détermine qui peut se permettre des soins, combien est dépensé et quels comportements des prestataires sont récompensés.

Definition

Le financement de la santé est l'ensemble des fonctions par lesquelles un système de santé collecte des revenus, les mutualise pour partager le risque au sein d'une population, et achète ou paie des services ; les modèles de paiement sont les règles spécifiques qui déterminent comment les acheteurs transfèrent des fonds aux prestataires.

Scope

Ce domaine oriente le lecteur vers quatre questions interconnectées : d'où proviennent les fonds du système de santé (sources de revenus et modalités de financement), comment les prestataires sont rémunérés (mécanismes de paiement), comment fonctionnent la couverture par des tiers et le remboursement (systèmes d'assurance), et comment le paiement peut être lié à la valeur plutôt qu'au volume des soins. Il s'agit d'un aperçu de référence du domaine, et non d'un conseil financier ou clinique.

Sub-topics

• Modèles de financement et sources de revenus
• Systèmes d'assurance et de remboursement
• Mécanismes de paiement des prestataires
• Modèles de paiement basés sur la valeur

Core questions

• Comment un système de santé collecte-t-il et mutualise-t-il les fonds qu'il dépense pour les soins ?
• Quelles méthodes sont utilisées pour rémunérer les hôpitaux, les médecins et les autres prestataires, et quelles incitations créent-elles ?
• Comment les arrangements d'assurance maladie et de remboursement partagent-ils le risque financier entre les individus, les fonds mutualisés et les prestataires ?
• Comment le paiement peut-il être lié à la qualité et aux résultats des soins plutôt qu'à leur seul volume ?

Key concepts

• Collecte des revenus, mutualisation des risques et achat
• Couverture sanitaire universelle et protection financière
• Mécanismes de paiement des prestataires
• Assurance maladie et remboursement
• Paiement basé sur le volume versus paiement basé sur la valeur
• Achat stratégique

Key theories

Cadre des fonctions de financement de la santé

L'Organisation Mondiale de la Santé conçoit le financement de la santé comme trois fonctions — la collecte des revenus, la mutualisation des fonds et l'achat de services — dont la configuration détermine les progrès vers la couverture universelle et la protection contre les dépenses catastrophiques.

Triple Objectif

Berwick et ses collègues soutiennent que les systèmes de santé devraient simultanément viser une meilleure expérience de soins individuelle, une meilleure santé de la population et une réduction des coûts par habitant, un cadre qui motive les réformes de paiement destinées à aligner le financement sur ces objectifs.

Mechanisms

Un système de santé collecte d'abord des revenus — par le biais d'impôts, de cotisations obligatoires d'assurance sociale, de primes volontaires ou de paiements directs (paiements de poche) — puis mutualise une partie de ces fonds afin que les personnes en bonne santé et aisées subventionnent les malades et les démunis. Une fonction d'achat alloue ensuite l'argent mutualisé aux prestataires en utilisant des mécanismes de paiement tels que le paiement à l'acte, la capitation, le salaire, le paiement par cas ou les budgets. Chaque maillon de cette chaîne comporte des incitations : la manière dont les revenus sont collectés affecte l'équité et la protection financière, la manière dont les fonds sont mutualisés affecte l'étendue du partage des risques, et la manière dont les prestataires sont rémunérés affecte le volume, la composition et la qualité des services fournis.

Clinical relevance

Les arrangements de financement et de paiement constituent le contexte économique dans lequel les soins cliniques sont dispensés, influençant l'accès, l'intensité des services et les ressources disponibles au point de service. Le sujet décrit la structure des systèmes et vise à fournir une orientation ; il ne dicte pas les décisions cliniques ou de couverture individuelles.

Epidemiology

La composition des sources de financement varie considérablement d'un pays à l'autre, et la dépendance aux paiements directs (paiements de poche) est associée à une plus grande exposition à des dépenses de santé catastrophiques et appauvrissantes, c'est pourquoi l'expansion du financement prépayé et mutualisé est essentielle à l'agenda de la couverture sanitaire universelle décrit par l'Organisation Mondiale de la Santé et analysé dans des études transnationales.

History

Le financement moderne de la santé est né des régimes d'assurance sociale des XIXe et XXe siècles et des services nationaux de santé financés par l'impôt, et a été consolidé en tant que domaine analytique par l'Organisation Mondiale de la Santé, dont les Rapports sur la Santé dans le Monde de 2000 et 2010 ont défini les fonctions de financement et la voie vers la couverture universelle. Depuis les années 2000, l'attention s'est déplacée de la simple collecte de fonds vers l'achat stratégique et vers des réformes de paiement qui visent à récompenser la valeur plutôt que le volume.

Debates

Comment les pays devraient-ils équilibrer les sources de revenus ?

Il existe un débat continu sur la combinaison du financement fiscal, de l'assurance sociale, de l'assurance privée et des paiements directs (paiements de poche), car chaque équilibre a des conséquences différentes pour l'équité, la protection financière et l'étendue de la mutualisation des risques.

Key figures

• Donald Berwick
• Guy Carrin
• Peter C. Smith
• Rodrigo Moreno-Serra

Seminal works

• carrin-2008
• berwick-2008
• who-2010

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre le financement de la santé et le paiement des prestataires ?

Le financement de la santé est l'ensemble large des fonctions qui collectent, mutualisent et allouent des fonds pour les soins de santé ; le paiement des prestataires est l'étape plus spécifique au sein de l'achat qui établit les règles selon lesquelles les fonds sont transférés aux hôpitaux, aux médecins et aux autres prestataires.

Pourquoi les modèles de financement et de paiement sont-ils importants pour les patients ?

Ils déterminent l'ampleur du risque financier supporté par les individus, l'étendue du partage de ce risque au sein d'une population, et les incitations auxquelles les prestataires sont confrontés, tout cela ayant un impact sur l'accès aux soins et le niveau des dépenses.