Nutrition en cas de maladie critique aiguë

La nutrition en cas de maladie critique aiguë concerne la manière dont les patients sont alimentés pendant la phase précoce et instable d'une condition mettant en jeu le pronostic vital, lorsque la réponse métabolique de l'organisme à la lésion ou à l'infection prédomine. Au cours de cette phase, les décisions les plus cruciales portent sur le moment d'initier l'alimentation, la voie d'administration et la quantité à administrer, dans un contexte de catabolisme, de dysfonctionnement d'organes et de tolérance fluctuante.

Definition

L'évaluation et l'administration d'un soutien nutritionnel aux patients gravement malades en phase aiguë, dont le métabolisme de stress modifie les besoins en énergie et en protéines et limite la voie, le moment et la quantité d'alimentation qui sont sûrs et bénéfiques.

Scope

Ce sujet aborde l'évaluation et le soutien nutritionnel de l'adulte en état critique : la réponse métabolique au stress, la comparaison entre la voie entérale et la voie parentérale, le moment de l'administration de la nutrition, et le débat sur la dose entre l'alimentation à objectif complet et l'hypoalimentation permissive. Il s'appuie sur les principaux essais cliniques et lignes directrices en matière de nutrition en soins intensifs et les considère comme des preuves à interpréter plutôt que comme des instructions à appliquer.

Core questions

• Quand le soutien nutritionnel doit-il débuter en phase aiguë de maladie critique ?
• La voie entérale ou parentérale est-elle préférable pour la nutrition précoce ?
• L'alimentation précoce doit-elle viser des objectifs caloriques complets ou être délibérément restreinte ?
• Comment les besoins en énergie et en protéines sont-ils estimés lorsque les valeurs mesurées sont incertaines ?

Key concepts

• Réponse métabolique au stress
• Hypercatabolisme et atrophie musculaire
• Nutrition entérale précoce
• Nutrition parentérale
• Hypoalimentation permissive
• Objectifs caloriques et protéiques
• Syndrome de renutrition
• Calorimétrie indirecte

Mechanisms

La maladie critique aiguë déclenche une réponse neuroendocrine et inflammatoire qui mobilise les substrats énergétiques endogènes : les hormones de stress et les cytokines entraînent la protéolyse du muscle squelettique, la lipolyse et la néoglucogenèse hépatique, produisant une hyperglycémie et une résistance à l'insuline. Étant donné que l'organisme génère déjà des substrats, la nutrition administrée de l'extérieur s'ajoute à cet apport plutôt qu'elle ne le remplace simplement, c'est pourquoi une alimentation précoce excessive peut être nocive. La nutrition entérale est généralement privilégiée pour préserver la fonction intestinale, tandis que la nutrition parentérale est réservée aux cas où l'intestin ne peut pas être utilisé ; les essais de Harvey et coll. et de Casaer et coll. ont exploré comment la voie et le moment influencent les résultats, et Arabi et coll. ont testé une administration calorique délibérément plus faible.

Clinical relevance

Les décisions concernant la voie, le moment et la dose de nutrition font partie de la pratique quotidienne des soins intensifs, et les lignes directrices qui les décrivent (Singer et al., 2019; McClave et al., 2016) sont fondées sur les essais résumés ici. Cette entrée explique le raisonnement et les preuves afin que le lecteur puisse les évaluer ; elle caractérise les recommandations au niveau de la population et ne constitue pas une base pour des ordres d'alimentation individuels.

Epidemiology

La perte de masse musculaire et la malnutrition sont fréquentes lors d'une maladie critique prolongée et sont liées à la faiblesse, à une ventilation prolongée et à une récupération moins favorable, ce qui motive une évaluation nutritionnelle structurée à l'admission. Les essais en phase aiguë des années 2010 ont montré à plusieurs reprises qu'une alimentation précoce plus agressive n'améliorait pas, et parfois aggravait, les résultats à court terme.

Evidence & guidelines

Les lignes directrices de l'ESPEN pour les soins intensifs (Singer et al., 2019) et les lignes directrices de la SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016) sont les principales synthèses. Elles s'appuient sur des essais randomisés, notamment la nutrition parentérale précoce versus tardive (Casaer et al., 2011), l'hypoalimentation permissive (Arabi et al., 2015), et la question de la voie entérale versus parentérale (Harvey et al., 2014), et elles formulent des recommandations avec prudence car les résultats des essais ont souvent favorisé la retenue en phase aiguë.

History

La nutrition précoce en soins intensifs mettait l'accent sur l'apport d'autant de calories que possible pour contrer le catabolisme. À partir des années 1990, l'inquiétude concernant la suralimentation et ses complications s'est accrue, et une série de grands essais randomisés dans les années 2010 — sur le moment de l'administration parentérale, la voie d'alimentation et la dose calorique — a orienté le domaine vers une alimentation précoce plus mesurée, un changement reflété dans les lignes directrices actuelles.

Debates

Alimentation à objectif complet versus hypoalimentation permissive en phase précoce

Des essais tels que l'étude sur l'hypoalimentation permissive d'Arabi et coll. et l'étude sur le moment de l'administration parentérale de Casaer et coll. suggèrent qu'atteindre des objectifs caloriques complets précocement pourrait n'offrir aucun bénéfice et pourrait même être nocif, mais la dose précoce idéale et sa dépendance au sous-groupe de patients restent débattues.

Voie entérale versus parentérale pour la nutrition précoce

L'alimentation entérale est généralement préférée pour maintenir l'intégrité intestinale, cependant un grand essai de Harvey et coll. n'a trouvé aucune différence claire de mortalité entre les voies, laissant le poids relatif de la voie par rapport à la dose en discussion.

Seminal works

• singer-2019
• casaer-2011
• arabi-2015
• harvey-2014

Frequently asked questions

Pourquoi une alimentation moins importante chez un patient gravement malade dans les premiers jours pourrait-elle ne pas être nocive ?

En phase aiguë, l'organisme mobilise ses propres substrats énergétiques à partir des muscles et des graisses, de sorte que la nutrition supplémentaire complète plutôt qu'elle ne remplace cet apport ; plusieurs essais ont montré qu'une administration calorique précoce délibérément plus faible n'aggravait pas les résultats, et qu'une alimentation parentérale agressive ne les améliorait pas.

La nutrition entérale ou parentérale est-elle préférée en cas de maladie critique ?

La nutrition entérale est généralement privilégiée lorsque l'intestin peut être utilisé car elle contribue à préserver la fonction intestinale, la nutrition parentérale étant réservée aux cas où l'alimentation entérale n'est pas possible ; un grand essai randomisé n'a trouvé aucune différence claire de mortalité entre les voies.