Hyperglycémie et contrôle glycémique

L'hyperglycémie — une concentration élevée de glucose sanguin — est fréquente chez les patients gravement malades, même sans diabète préexistant, survenant dans le cadre de la réponse métabolique au stress lié à une maladie grave. Le contrôle glycémique fait référence à l'utilisation d'insuline et à la surveillance pour maintenir la glycémie dans une plage cible, une pratique dont l'objectif optimal a été redéfini par de grands essais randomisés.

Definition

L'hyperglycémie et le contrôle glycémique en soins intensifs désignent l'élévation de la glycémie qui accompagne une maladie grave — souvent appelée hyperglycémie de stress — et la stratégie de surveillance et de traitement de celle-ci, principalement avec de l'insuline, pour maintenir la glycémie dans une plage choisie.

Scope

Ce sujet aborde l'hyperglycémie de stress et ses mécanismes, la justification du contrôle glycémique, les résultats contrastés des essais majeurs comparant un contrôle strict à un contrôle conventionnel, et la place de l'hypoglycémie en tant que risque concurrent. Il s'agit d'un aperçu de référence et éducatif du concept et des preuves ; il ne spécifie pas les objectifs glycémiques, les schémas d'insuline ou la prise en charge individualisée.

Key concepts

• Hyperglycémie de stress
• Résistance à l'insuline en cas de maladie grave
• Contrôle glycémique strict versus conventionnel
• Hypoglycémie iatrogène
• Variabilité glycémique
• Plage cible de glycémie

Mechanisms

Une maladie grave active les hormones de contre-régulation (cortisol, catécholamines, glucagon, hormone de croissance) et les médiateurs inflammatoires qui augmentent la production hépatique de glucose et altèrent la captation périphérique du glucose, entraînant une résistance à l'insuline et une hyperglycémie même chez les patients non diabétiques. Cette hyperglycémie de stress est associée à de moins bons résultats, ce qui a justifié le contrôle du glucose par des perfusions d'insuline. Cependant, abaisser la glycémie de manière trop agressive introduit le risque concurrent d'hypoglycémie, qui est lui-même nocif ; outre le niveau absolu, la variabilité du glucose au fil du temps a été identifiée comme un autre corrélat de mauvais pronostic.

Clinical relevance

La gestion de la glycémie fait partie intégrante des soins intensifs, et l'équilibre entre le contrôle de l'hyperglycémie et la prévention de l'hypoglycémie est directement éclairé par des essais majeurs, ainsi, la compréhension de ces preuves fait partie de la culture des soins intensifs. Cette entrée décrit le concept et les résultats des essais à des fins de référence et d'éducation ; les objectifs glycémiques spécifiques et la stratégie d'insuline pour un patient individuel sont des décisions cliniques qui dépassent son cadre.

Epidemiology

L'hyperglycémie est détectée chez une grande proportion de patients en unité de soins intensifs, y compris de nombreux patients sans diabète connu, et a été associée à une mortalité accrue dans les données observationnelles. Les essais qui ont suivi ont établi qu'un contrôle très strict augmente l'hypoglycémie et, dans le plus grand essai, était associé à une mortalité plus élevée qu'un objectif plus modéré.

History

Un essai monocentrique de Van den Berghe (2001) a rapporté qu'un contrôle glycémique strict avec une insulinothérapie intensive réduisait la mortalité en soins intensifs chirurgicaux, ce qui a entraîné une adoption généralisée d'objectifs stricts. Les essais multicentriques ultérieurs n'ont pas pu reproduire le bénéfice, et le grand essai NICE-SUGAR (2009) a révélé qu'un contrôle très strict augmentait l'hypoglycémie sévère et était associé à une mortalité plus élevée qu'un contrôle conventionnel. Le domaine s'est par conséquent éloigné des objectifs très stricts pour s'orienter vers un contrôle glycémique modéré, un changement reflété dans les recommandations ultérieures.

Debates

Quel est l'objectif glycémique approprié en cas de maladie grave ?

Après qu'un essai précoce ait suggéré un bénéfice d'un contrôle strict, le plus grand essai NICE-SUGAR a révélé un préjudice lié à des objectifs très stricts, principalement dû à l'hypoglycémie. L'objectif optimal s'est donc orienté vers une plage modérée ; la question de savoir si les objectifs devraient être individualisés (par exemple, en fonction du statut diabétique) continue d'être débattue.

Key figures

• Greet Van den Berghe
• Simon Finfer
• James Krinsley
• Jean-Charles Preiser

Seminal works

• vandenberghe-2001
• nice-sugar-2009

Frequently asked questions

Pourquoi les patients gravement malades sans diabète développent-ils une glycémie élevée ?

Une maladie grave déclenche une réponse au stress — hormones de contre-régulation et inflammation — qui augmente la production de glucose et provoque une résistance à l'insuline, entraînant une hyperglycémie même chez les patients sans diabète antérieur.

Pourquoi le contrôle glycémique très strict est-il tombé en désuétude ?

Bien qu'un essai précoce ait suggéré un bénéfice, le grand essai NICE-SUGAR a révélé qu'un contrôle très strict entraînait une hypoglycémie plus sévère et était associé à une mortalité plus élevée qu'un objectif plus modéré, orientant la pratique vers un contrôle modéré.