Nutrition en cas de maladie grave et de défaillance d'organe
La nutrition en cas de maladie grave et de défaillance d'organe est le domaine de la nutrition clinique qui s'intéresse à la manière dont les patients gravement et sévèrement malades sont nourris lorsque le métabolisme, la fonction des organes et la voie d'alimentation sont tous perturbés. Elle couvre l'unité de soins intensifs et le dysfonctionnement de systèmes d'organes spécifiques, où la réponse au stress, l'inflammation et la modification de la gestion des substrats altèrent ce que le corps peut utiliser et tolérer.
Definition
L'étude de l'évaluation et du soutien nutritionnels chez les patients dont la maladie grave ou la défaillance d'un ou plusieurs systèmes d'organes modifie les besoins en énergie et en protéines, le métabolisme des substrats et l'apport sûr de nutriments.
Scope
Ce domaine oriente le lecteur vers le soutien nutritionnel pour l'ensemble de la population de patients gravement malades et en défaillance d'organe : le patient gravement malade aigu en général, et les contextes spécifiques aux organes tels que les maladies rénales, les maladies respiratoires, le sepsis avec modulation immunitaire, et les traumatismes et brûlures. Il présente la physiologie commune du stress catabolique et les controverses concernant le moment, la voie et la dose du soutien nutritionnel, et renvoie aux entrées thématiques détaillées qui le suivent. Il s'agit d'un aperçu de référence, et non d'un protocole.
Sub-topics
Core questions
- Comment la réponse au stress métabolique de la maladie grave modifie-t-elle les besoins en énergie et en protéines ?
- Quand le soutien nutritionnel doit-il être initié, et l'alimentation précoce doit-elle atteindre les objectifs complets ou être délibérément limitée ?
- En quoi les voies entérale et parentérale diffèrent-elles en termes de bénéfices et de risques pour les patients gravement malades ?
- Comment la défaillance d'un système d'organe spécifique (rein, poumon, en cas de sepsis, ou après un traumatisme et des brûlures) modifie-t-elle les besoins nutritionnels ?
Key concepts
- Réponse au stress métabolique et catabolisme
- Hypermétabolisme et hypercatabolisme
- Besoins en énergie et en protéines en cas de maladie
- Nutrition entérale versus parentérale
- Moment du soutien nutritionnel (précoce versus tardif)
- Sous-alimentation permissive et objectifs caloriques
- Syndrome de renutrition
- Modification nutritionnelle spécifique à l'organe
Mechanisms
La maladie grave et la défaillance d'organe provoquent une réponse au stress neuroendocrinienne et inflammatoire qui oriente le corps vers le catabolisme : les hormones contre-régulatrices et les cytokines entraînent la dégradation des protéines musculaires, altèrent la gestion du glucose et des lipides, et produisent une résistance à l'insuline. L'apport nutritionnel interagit avec la mobilisation endogène des substrats, de sorte que la relation entre les calories apportées et les calories utilisées n'est pas simple, et la surnutrition peut être aussi nocive que la sous-nutrition. La défaillance d'organes individuels contraint ensuite davantage l'apport : le rein régule la tolérance aux fluides, aux électrolytes et aux déchets azotés ; le poumon lie la nutrition à la charge en dioxyde de carbone et au travail respiratoire ; le sepsis amplifie l'état inflammatoire et catabolique ; et les traumatismes et brûlures ajoutent des pertes dues aux plaies et un hypermétabolisme extrême.
Clinical relevance
Le soutien nutritionnel est une partie routinière des soins intensifs et de la gestion de la défaillance d'organe, et la base de preuves façonne la manière dont les lignes directrices décrivent l'évaluation, la voie et le moment de l'alimentation. Ce domaine explique la physiologie ainsi que les principaux essais et recommandations afin que le lecteur puisse interpréter cette littérature ; il décrit comment les soins nutritionnels sont raisonnés au niveau de la population et des lignes directrices et n'est pas une source de prescriptions individualisées.
Epidemiology
La malnutrition et la perte de masse maigre sont courantes chez les patients gravement malades et en défaillance d'organe et sont associées à de moins bons résultats, c'est pourquoi l'évaluation nutritionnelle est intégrée dans la pratique des soins intensifs. De grands essais randomisés, tels que la comparaison de la nutrition parentérale précoce versus tardive par Casaer et ses collègues, ont remodelé les attentes concernant l'agressivité de l'alimentation en phase aiguë.
Evidence & guidelines
Deux grandes orientations de lignes directrices orientent ce domaine : les lignes directrices de l'ESPEN sur la nutrition clinique en unité de soins intensifs (Singer et al., 2019) et les lignes directrices conjointes SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016). Les deux synthétisent les essais randomisés et les données observationnelles sur la voie, le moment et la dose, et les deux soulignent que les recommandations sont formulées pour des populations et affinées pour des contextes spécifiques de défaillance d'organe dans les entrées thématiques ci-dessous.
History
La nutrition moderne en soins intensifs est née du développement des techniques d'alimentation parentérale et entérale au XXe siècle, suivie d'un passage d'une approche 'nourrir autant que possible' vers des objectifs plus prudents et fondés sur des preuves. Des essais menés dans les années 2010, y compris ceux de Casaer et ses collègues (2011), ont remis en question l'alimentation parentérale agressive précoce et ont contribué à l'accent actuel mis sur le moment et la dose.
Debates
- Avec quelle agressivité les patients gravement malades devraient-ils être nourris au début de leur maladie ?
- Les preuves randomisées suggèrent qu'une alimentation précoce à objectifs complets, en particulier par voie parentérale, pourrait ne pas améliorer et même aggraver les résultats par rapport à une alimentation précoce plus permissive, mais la dose calorique et protéique optimale précoce reste controversée.
Related topics
Seminal works
- singer-2019
- mcclave-2016
- casaer-2011
Frequently asked questions
- Pourquoi la nutrition est-elle différente en cas de maladie grave par rapport à la santé ?
- Une maladie grave déclenche une réponse au stress qui entraîne une dégradation musculaire et modifie la manière dont le corps gère le glucose, les graisses et les protéines, de sorte que la quantité et la voie d'administration des nutriments bénéfiques diffèrent de celles d'une personne stable et en bonne santé.
- Que couvre ce domaine ?
- Il s'agit d'un aperçu de la nutrition chez les patients gravement malades et en défaillance d'organe, renvoyant à des sujets détaillés sur la maladie grave aiguë, les maladies rénales, les maladies respiratoires, le sepsis et la modulation immunitaire, ainsi que les traumatismes et les brûlures.