Évaluation nutritionnelle chez le patient en réanimation

L'évaluation nutritionnelle chez le patient en réanimation se heurte à un contexte où l'inflammation systémique, les mouvements liquidiens et un catabolisme rapide invalident de nombreux marqueurs standards. Les protéines viscérales telles que l'albumine se comportent davantage comme des indicateurs inflammatoires que nutritionnels, le poids corporel est faussé par la réanimation liquidienne et l'œdème, et l'évaluation se tourne plutôt vers des outils d'évaluation du risque nutritionnel qui combinent la gravité de la maladie avec l'historique nutritionnel.

Definition

L'évaluation nutritionnelle chez le patient gravement malade est l'identification du risque nutritionnel adaptée à la maladie critique, dans laquelle les marqueurs standards faussés par l'inflammation et les fluides sont minimisés au profit d'outils de stratification du risque qui intègrent la gravité de la maladie, les comorbidités et l'historique nutritionnel.

Scope

Cet article explique pourquoi les marqueurs anthropométriques et biochimiques conventionnels perdent leur validité en soins intensifs, présente les outils d'évaluation du risque nutritionnel développés pour ce contexte (tels que NUTRIC), et décrit comment les principales recommandations en soins critiques encadrent cette évaluation. Il a une visée pédagogique et méthodologique ; il décrit comment le risque nutritionnel est identifié en situation de maladie critique et ne fournit aucune prescription alimentaire ni conseil de traitement individualisé.

Core questions

• Pourquoi l'inflammation et les mouvements liquidiens invalident-ils les marqueurs nutritionnels standards en maladie critique ?
• Pourquoi l'albumine sérique est-elle un marqueur inflammatoire plutôt que nutritionnel dans ce contexte ?
• Quels outils d'évaluation du risque nutritionnel sont conçus pour l'unité de soins intensifs, et que combinent-ils ?
• Comment les recommandations en soins critiques encadrent-elles l'évaluation nutritionnelle ?

Key concepts

• Stratification du risque nutritionnel (par ex. score NUTRIC)
• Inflammation systémique et réponse de phase aiguë
• L'albumine comme marqueur inflammatoire, non nutritionnel
• Mouvements liquidiens, œdème et distorsion du poids
• Catabolisme et perte de masse maigre
• Scores de gravité de la maladie dans l'évaluation nutritionnelle

Mechanisms

La maladie critique déclenche une réponse inflammatoire systémique et de phase aiguë avec un catabolisme protéique accéléré et une perte de masse maigre ; cette réponse abaisse les protéines viscérales telles que l'albumine indépendamment de l'apport nutritionnel, de sorte qu'elles sont des marqueurs d'inflammation et de pronostic plutôt que de statut nutritionnel. Une réanimation liquidienne agressive et l'œdème faussent le poids corporel et l'anthropométrie. L'évaluation se tourne donc vers des outils de stratification du risque tels que NUTRIC, qui combinent des scores de gravité de la maladie et physiologiques avec l'historique nutritionnel et les comorbidités pour identifier les patients présentant le risque nutritionnel le plus élevé (Heyland et al., 2011).

Clinical relevance

L'évaluation nutritionnelle en maladie critique est essentielle à l'interprétation des preuves et du risque nutritionnels en soins intensifs, où une mauvaise interprétation des marqueurs liés à l'inflammation comme étant nutritionnels peut induire en erreur. Cet article décrit comment le risque nutritionnel est conceptualisé et mesuré chez le patient gravement malade ; il ne constitue pas une base pour des décisions diagnostiques ou thérapeutiques individuelles.

Epidemiology

Le risque nutritionnel est fréquent chez les patients en soins intensifs, et des outils tels que NUTRIC ont été spécifiquement développés pour identifier le sous-groupe de patients gravement malades chez qui le risque nutritionnel est le plus élevé (Heyland et al., 2011). La prévalence élevée et le poids pronostique de ce risque expliquent pourquoi les principales sociétés savantes ont publié des recommandations dédiées à la nutrition en soins critiques.

Evidence & guidelines

Le score NUTRIC (Heyland et al., 2011) est un outil d'évaluation du risque nutritionnel spécifique aux soins critiques. Les recommandations de la SCCM/A.S.P.E.N. (McClave et al., 2016) et les recommandations de l'ESPEN pour les soins intensifs (Singer et al., 2019) définissent les pratiques d'évaluation et de soutien nutritionnel pour les adultes gravement malades, et le consensus GLIM (Cederholm et al., 2019) fournit un cadre diagnostique appliqué dans divers contextes cliniques, y compris les soins critiques.

History

À mesure que les soins intensifs se sont développés, la reconnaissance que les marqueurs classiques tels que l'albumine reflètent l'inflammation plutôt que la nutrition a orienté l'évaluation vers la stratification du risque ; le score NUTRIC (Heyland et al., 2011) a formalisé cette approche en combinant la gravité de la maladie avec l'historique nutritionnel. Les mises à jour successives des recommandations de la SCCM/A.S.P.E.N. (McClave et al., 2016) et de l'ESPEN (Singer et al., 2019) ont codifié l'évaluation nutritionnelle en soins critiques.

Debates

Comment le risque nutritionnel doit-il être identifié en USI ?

Les recommandations en soins critiques diffèrent quant aux outils et au poids qu'elles accordent aux scores de risque formels par rapport au jugement clinique, et le rôle de tout instrument unique d'évaluation du risque nutritionnel en unité de soins intensifs reste débattu.

Seminal works

• heyland-2011-nutric
• mcclave-2016-aspen
• singer-2019-espen

Frequently asked questions

Pourquoi l'albumine sérique n'est-elle pas utilisée comme marqueur nutritionnel en maladie critique ?

En maladie critique, la réponse inflammatoire systémique abaisse l'albumine indépendamment de l'apport, de sorte qu'une faible albuminémie reflète l'inflammation et le pronostic plutôt que l'état nutritionnel ; ce n'est donc pas un marqueur valide de la nutrition dans ce contexte.

Que mesure un outil d'évaluation du risque nutritionnel comme NUTRIC ?

Plutôt que de s'appuyer sur des marqueurs anthropométriques ou biochimiques faussés, ces outils combinent des scores de gravité de la maladie et physiologiques avec l'historique nutritionnel et les comorbidités pour stratifier les patients gravement malades qui présentent le risque nutritionnel le plus élevé.