Sepsis et nutrition à visée immunomodulatrice

La nutrition en cas de sepsis et la nutrition à visée immunomodulatrice font partie de la nutrition en soins intensifs qui s'intéresse à l'alimentation des patients dont la réponse dysrégulée à l'infection entraîne un catabolisme extrême, et à l'idée que des nutriments spécifiques pourraient influencer les voies immunitaires et inflammatoires. Elle se situe à l'intersection du soutien nutritionnel pour le patient septique et du domaine controversé de l'immunonutrition.

Definition

L'étude du soutien nutritionnel dans le sepsis et le choc septique et de la nutrition à visée immunomodulatrice, dans laquelle des nutriments spécifiques sont émis l'hypothèse d'influencer les réponses immunitaires et inflammatoires dans les maladies critiques.

Scope

Ce sujet aborde les caractéristiques métaboliques du sepsis, les principes du soutien nutritionnel chez les patients septiques et en choc septique, et le concept de nutrition à visée immunomodulatrice, dans laquelle des substances telles que la glutamine, l'arginine et les acides gras oméga-3 sont proposées pour modifier la fonction immunitaire. Il présente les essais et les lignes directrices pertinents comme des preuves à interpréter, y compris les résultats prudents ou négatifs concernant certains immunonutriments, et ne constitue pas un conseil diététique individualisé.

Core questions

• Comment le sepsis modifie-t-il le métabolisme et les besoins nutritionnels ?
• Quels sont les principes du soutien nutritionnel chez les patients septiques et en choc septique ?
• Qu'est-ce que l'immunonutrition, et quels nutriments sont proposés pour moduler la réponse immunitaire ?
• Que disent les preuves et les lignes directrices concernant l'utilisation systématique des nutriments à visée immunomodulatrice ?

Key concepts

• Hypercatabolisme induit par le sepsis
• Réponse inflammatoire systémique
• Immunonutrition (pharmaconutrition)
• Glutamine, arginine et acides gras oméga-3
• Supplémentation en antioxydants et micronutriments
• Instabilité hémodynamique et tolérance à l'alimentation

Mechanisms

Le sepsis est une réponse de l'hôte dysrégulée à une infection qui produit une inflammation systémique intense, une activation neuroendocrine et un état profondément catabolique avec une dégradation musculaire accélérée et une altération du métabolisme des substrats. Le soutien nutritionnel dans ce contexte doit faire face à l'instabilité hémodynamique, qui affecte la perfusion intestinale et la tolérance à l'alimentation, et aux mêmes préoccupations de suralimentation qui s'appliquent à l'ensemble des maladies critiques. La nutrition à visée immunomodulatrice propose que des substrats particuliers — la glutamine en tant qu'acide aminé conditionnellement essentiel, l'arginine dans les voies de l'oxyde nitrique et immunitaires, et les acides gras oméga-3 en tant que précurseurs de médiateurs moins inflammatoires — pourraient modifier les réponses immunitaires et inflammatoires ; cependant, les résultats des essais ont été mitigés et parfois défavorables, de sorte que les lignes directrices traitent plusieurs de ces éléments avec prudence.

Clinical relevance

Le soutien nutritionnel fait partie de la prise en charge des patients septiques, et l'immunonutrition a été étudiée comme un adjuvant possible. Cette entrée résume la manière dont les lignes directrices en soins intensifs (Singer et al., 2019 ; McClave et al., 2016) et la campagne Surviving Sepsis Campaign (Evans et al., 2021) encadrent l'alimentation et les nutriments à visée immunomodulatrice afin que le lecteur puisse évaluer les preuves ; elle décrit les orientations au niveau de la population, y compris les cas où le bénéfice n'est pas prouvé ou un préjudice potentiel a été signalé, et ne constitue pas une base pour des prescriptions individualisées.

Epidemiology

Le sepsis est une cause majeure d'admission en soins intensifs et de décès dans le monde entier, et son état catabolique contribue à la perte musculaire et à une récupération prolongée, faisant de la gestion nutritionnelle une préoccupation courante. L'enthousiasme pour l'immunonutrition dans les années 1990 et 2000 a été tempéré par des essais ultérieurs qui ont remis en question ou contredit les bénéfices antérieurs, en particulier pour certaines stratégies à nutriment unique.

Evidence & guidelines

Les lignes directrices de l'ESPEN pour les soins intensifs (Singer et al., 2019) et les lignes directrices de la SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016) abordent le soutien nutritionnel dans les maladies critiques, y compris le sepsis, et discutent des nutriments à visée immunomodulatrice, souvent avec prudence ; les lignes directrices de la Surviving Sepsis Campaign (Evans et al., 2021) couvrent la gestion du sepsis de manière générale et abordent la nutrition. Dans l'ensemble de ces sources, l'utilisation systématique de certains immunonutriments n'est pas fortement recommandée en raison de preuves d'essais incohérentes ou défavorables.

History

L'immunonutrition est apparue à la fin du XXe siècle, partant de l'idée que des nutriments spécifiques pourraient être utilisés pharmacologiquement pour moduler la réponse immunitaire dans les maladies critiques et la chirurgie. L'enthousiasme initial a cédé la place à une vision plus sceptique à mesure que des essais randomisés de plus grande envergure produisaient des résultats mitigés et parfois nocifs pour les nutriments individuels, conduisant les lignes directrices actuelles à recommander la plupart des stratégies à visée immunomodulatrice avec prudence plutôt que de manière systématique.

Debates

Les nutriments à visée immunomodulatrice devraient-ils être utilisés systématiquement dans le sepsis et les maladies critiques ?

Des substances telles que la glutamine, l'arginine et les acides gras oméga-3 ont été proposées pour améliorer les résultats en modulant l'immunité, mais les preuves des essais ont été incohérentes et ont parfois signalé des effets nocifs, de sorte que les lignes directrices n'approuvent généralement pas leur utilisation systématique et la question reste en suspens.

Seminal works

• singer-2019
• mcclave-2016
• evans-2021

Frequently asked questions

Qu'est-ce que l'immunonutrition ?

L'immunonutrition, ou pharmaconutrition, est l'utilisation de nutriments spécifiques tels que la glutamine, l'arginine ou les acides gras oméga-3 dans l'espoir de moduler la réponse immunitaire et inflammatoire dans les maladies critiques ; les preuves des essais concernant un bénéfice systématique ont été mitigées et parfois défavorables.

Comment le sepsis modifie-t-il les besoins nutritionnels ?

Le sepsis déclenche une inflammation systémique intense et un état catabolique qui accélère la dégradation musculaire, tandis que l'instabilité hémodynamique peut altérer la perfusion intestinale et la tolérance à l'alimentation ; le soutien nutritionnel doit donc être équilibré par rapport à ces contraintes.