Systèmes et modèles d'assurance maladie

L'assurance maladie est un mécanisme de financement qui mutualise le risque financier de la maladie au sein d'une population, de sorte que le coût des soins est partagé plutôt que d'être entièrement supporté par l'individu malade au moment du besoin. Les systèmes de santé organisent cette mutualisation de différentes manières — par le biais de l'impôt général, de l'assurance sociale obligatoire, de l'assurance privée, ou de combinaisons de ces mécanismes — et le modèle choisi détermine qui est couvert, ce qui est couvert et qui paie.

Definition

Un système d'assurance maladie est un dispositif qui collecte des contributions à l'avance, mutualise les fonds ainsi obtenus au sein d'une population couverte, et les utilise pour financer les soins de santé des membres, protégeant ainsi les individus des conséquences financières de la maladie.

Scope

Ce sujet aborde les raisons d'être de l'assurance maladie, les principaux modèles institutionnels utilisés pour la fournir, les problèmes fondamentaux qu'elle engendre (aléa moral et anti-sélection), et les caractéristiques de conception utilisées pour les gérer, telles que le partage des coûts, les obligations et l'ajustement des risques. Il traite l'assurance comme un arrangement financier étudié dans le cadre de la recherche sur les services de santé, et non comme un conseil pour le choix d'un plan personnel.

Core questions

• Pourquoi l'incertitude de la maladie fait-elle de l'assurance le moyen naturel de financer les soins de santé ?
• Quels sont les principaux modèles d'organisation de l'assurance maladie, et en quoi diffèrent-ils ?
• Que sont l'aléa moral et l'anti-sélection, et comment la conception de l'assurance y répond-elle ?
• Comment la conception de la couverture affecte-t-elle l'accès aux soins, la protection financière et les résultats en matière de santé ?

Key concepts

• Mutualisation des risques
• Assurance maladie sociale
• Modèle de service national de santé (financé par l'impôt)
• Assurance privée et volontaire
• Aléa moral
• Anti-sélection
• Partage des coûts (franchises, quotes-parts, coassurance)
• Ajustement des risques et tarification communautaire
• Couverture sanitaire universelle

Key theories

Économie de l'incertitude médicale et de l'assurance

Arrow a soutenu que l'incertitude de la maladie et l'asymétrie d'information entre patients et prestataires font des soins de santé un bien économique particulier, l'assurance mutualisant les risques apparaissant comme la réponse institutionnelle, tout en expliquant pourquoi les marchés de l'assurance sont sujets à des défaillances telles que l'anti-sélection et l'aléa moral.

Mechanisms

L'assurance fonctionne en collectant des contributions avant que la maladie ne survienne et en les mutualisant afin que les quelques personnes gravement malades soient prises en charge par le grand nombre. Parce que la couverture réduit le prix auquel les patients sont confrontés au moment des soins, elle peut augmenter la quantité de soins utilisés au-delà de ce qu'ils achèteraient au prix plein (aléa moral) ; parce que les individus connaissent mieux leur propre risque que les assureurs, les personnes en meilleure santé peuvent choisir de ne pas s'assurer et laisser un groupe plus malade et plus coûteux (anti-sélection). Les systèmes réagissent par le partage des coûts pour freiner l'utilisation, par des obligations ou l'inscription automatique pour maintenir des groupes larges, et par l'ajustement des risques pour compenser les assureurs qui couvrent des membres à risque plus élevé. Le fait que le financement provienne des impôts, des cotisations obligatoires d'assurance sociale ou des primes privées détermine la manière dont ces mécanismes sont agencés.

Clinical relevance

La couverture d'assurance détermine si et quand les patients recherchent des soins et quels services ils peuvent se permettre, et des preuves expérimentales montrent que l'élargissement de la couverture modifie l'utilisation et la protection financière. Le sujet explique comment la couverture influence l'accès au niveau de la population et est de nature descriptive ; il ne constitue pas un guide pour les décisions individuelles en matière de couverture.

Epidemiology

La couverture et ses effets varient considérablement d'un système à l'autre. Des enquêtes comparatives documentent d'importantes différences transnationales dans la manière dont la conception de l'assurance affecte l'accès et les dépenses à la charge des patients en fonction du revenu, et des revues des extensions de couverture universelle rapportent des associations avec une utilisation accrue des services et une meilleure protection financière, avec des effets sur les résultats de santé qui dépendent du contexte.

Evidence & guidelines

L'expérience d'assurance maladie de l'Oregon, qui a utilisé une loterie pour randomiser l'accès à Medicaid, fournit une preuve expérimentale rare que la couverture augmente l'utilisation des soins et réduit la contrainte financière. Des travaux comparatifs transnationaux et des revues systématiques des réformes de couverture universelle complètent cela, et les analyses de l'Organisation Mondiale de la Santé décrivent comment les fonctions de financement sous-jacentes à l'assurance peuvent être organisées pour tendre vers une couverture universelle.

History

La mutualisation des risques liés à la maladie trouve ses racines dans les fonds d'entraide et les caisses de corporations, formalisée par l'assurance maladie sociale de Bismarck en Allemagne à la fin du XIXe siècle et, sous une forme financée par l'impôt, par le National Health Service britannique d'après-guerre. L'article d'Arrow de 1963 a fourni l'explication théorique de la centralité de l'assurance dans les soins de santé, et des travaux empiriques ultérieurs — culminant avec des preuves randomisées telles que l'expérience de l'Oregon — ont testé comment la couverture modifie réellement l'utilisation et la protection.

Debates

Quel niveau de partage des coûts l'assurance devrait-elle imposer ?

Le partage des coûts freine l'aléa moral mais peut aussi dissuader les soins nécessaires et affecter le plus durement les patients à faible revenu, de sorte que le niveau et la conception appropriés des frais à la charge des patients sont débattus.

L'élargissement de la couverture améliore-t-il la santé de la population ?

Les extensions de couverture augmentent de manière fiable l'utilisation des soins et la protection financière, mais leur effet mesurable sur les résultats de santé est plus difficile à démontrer et varie selon le contexte, laissant la magnitude des gains de santé débattue.

Key figures

• Kenneth Arrow
• Joseph Newhouse
• Amy Finkelstein
• Katherine Baicker
• Guy Carrin

Seminal works

• arrow-1963
• baicker-2013

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre l'assurance maladie sociale et un système financé par l'impôt ?

L'assurance maladie sociale lève des fonds principalement par des cotisations obligatoires, généralement basées sur les salaires, versées à des caisses d'assurance, tandis qu'un modèle financé par l'impôt (service national de santé) paie les soins à partir des recettes générales du gouvernement. Les deux mutualisent le risque au sein d'une population ; ils diffèrent dans la manière dont les recettes sont collectées et gérées.

Qu'est-ce que l'aléa moral en assurance maladie ?

Parce que l'assurance réduit le prix qu'un patient paie au moment des soins, les gens peuvent utiliser plus de services qu'ils ne le feraient au prix plein. Les assureurs réagissent par le partage des coûts, tels que les franchises et les quotes-parts, pour modérer cela sans supprimer la protection financière.