Interactions médicamenteuses et polypharmacie

Les interactions médicamenteuses et la polypharmacie constituent le domaine de la pharmacovigilance qui s'intéresse aux situations où l'effet d'un médicament est modifié par un autre médicament, par des aliments ou des compléments, ou par le simple fait de prendre plusieurs médicaments simultanément. Une interaction médicamenteuse se produit lorsqu'une substance modifie l'ampleur ou la nature de l'effet d'une autre ; la polypharmacie est l'utilisation concomitante de multiples médicaments, ce qui multiplie les occasions de telles interactions et de dommages cumulatifs.

Definition

Les interactions médicamenteuses et la polypharmacie désignent l'étude de la manière dont l'effet d'un médicament est modifié par des médicaments, des aliments ou des compléments co-administrés, ainsi que des schémas de préjudice et de bénéfice qui accompagnent l'utilisation concomitante de multiples médicaments.

Scope

Ce domaine couvre les deux grandes familles mécanistiques d'interactions médicamenteuses — pharmacocinétiques (un médicament modifiant l'absorption, la distribution, le métabolisme ou l'élimination d'un autre) et pharmacodynamiques (des médicaments agissant sur les mêmes systèmes ou des systèmes opposés pour produire des effets additifs, synergiques ou antagonistes) — ainsi que les systèmes enzymatiques (notamment le cytochrome P450) qui médient de nombreuses interactions métaboliques, et les interactions impliquant les aliments et les compléments alimentaires. Il aborde également la polypharmacie comme le contexte clinique où le risque d'interaction se concentre. Il est traité comme un matériel de référence et éducatif sur la manière dont les interactions surviennent et sont étudiées, et non comme un guide de prescription ou de posologie.

Sub-topics

• Interactions enzymatiques du cytochrome P450
• Interactions Médicament-Aliment et Médicament-Supplément
• Interactions médicamenteuses pharmacodynamiques
• Interactions médicamenteuses pharmacocinétiques

Core questions

• Par quel mécanisme une substance modifie-t-elle l'effet d'une autre — cinétique, dynamique, ou les deux ?
• Quelles enzymes et quels transporteurs médient les interactions métaboliques les plus cliniquement importantes ?
• Quand le nombre ou la combinaison de médicaments qu'une personne prend passe-t-il d'approprié à nocif ?
• Comment les interactions potentielles sont-elles détectées, prédites et classées en fonction de leur signification clinique ?

Key concepts

• Interaction pharmacocinétique (absorption, distribution, métabolisme, excrétion)
• Interaction pharmacodynamique (additive, synergique, antagoniste)
• Inhibition et induction enzymatique
• Transporteurs de médicaments (par exemple, la P-glycoprotéine)
• Polypharmacie et cascade de prescriptions
• Médicament objet et médicament précipitant
• Classification de la signification clinique des interactions

Mechanisms

Les interactions surviennent par deux grandes voies. Dans les interactions pharmacocinétiques, un médicament précipitant modifie la quantité d'un médicament objet qui atteint et persiste sur son site d'action, en altérant l'absorption, la liaison aux protéines plasmatiques et la distribution, le métabolisme (le plus souvent par les enzymes du cytochrome P450), ou l'excrétion rénale et biliaire ; des transporteurs tels que la P-glycoprotéine déplacent de nombreux médicaments à travers les membranes et constituent un lieu d'interaction supplémentaire (itc-2010). Dans les interactions pharmacodynamiques, deux médicaments agissent sur le même récepteur, la même voie ou le même système physiologique, produisant des effets qui s'additionnent, s'amplifient mutuellement ou s'opposent, sans que l'un ne modifie nécessairement la concentration de l'autre. La polypharmacie augmente la probabilité que ces deux types d'interactions se produisent, et peut également générer une cascade de prescriptions où l'effet secondaire d'un médicament est confondu avec une nouvelle affection et traité par un médicament supplémentaire (mallet-2007).

Clinical relevance

La compréhension des interactions et de la polypharmacie est essentielle à la sécurité des médicaments, car une grande partie des préjudices médicamenteux évitables chez les patients âgés et multimorbides découle de régimes médicamenteux interactifs ou excessifs (mallet-2007 ; pazan-2021). Ce domaine décrit comment ces risques sont générés et reconnus au niveau populationnel et mécanistique ; il s'agit d'un matériel de référence pour l'interprétation des preuves d'interaction et ne se substitue pas à une évaluation clinique individualisée ou à des décisions de prescription.

Epidemiology

La polypharmacie est courante et en augmentation, en particulier chez les adultes âgés atteints de multiples affections chroniques ; ses estimations de prévalence varient considérablement car les définitions diffèrent, un seuil numérique de cinq médicaments concomitants ou plus étant le seuil le plus fréquemment utilisé dans la littérature (masnoon-2017 ; pazan-2021). La probabilité d'une interaction médicamenteuse potentielle augmente avec le nombre de médicaments co-prescrits, faisant de la polypharmacie à la fois un marqueur et un moteur de l'exposition aux interactions.

Evidence & guidelines

Les définitions de la polypharmacie restent hétérogènes, et des revues systématiques ont catalogué les nombreuses définitions numériques et descriptives utilisées, ce qui complique la comparaison entre les études (masnoon-2017). La science réglementaire concernant les interactions médicamenteuses repose substantiellement sur la compréhension des enzymes métaboliques et des transporteurs en tant que médiateurs qui doivent être caractérisés lors du développement des médicaments (itc-2010). Les seuils cliniques spécifiques, les décisions de déprescription et la posologie relèvent des directives professionnelles actuelles et de l'évaluation individuelle, et sortent du cadre de cette entrée de référence.

History

L'intérêt pour la combinaison de médicaments est ancien, mais l'approche moderne, basée sur les mécanismes, s'est développée parallèlement à la pharmacologie du XXe siècle et à la reconnaissance que les enzymes du cytochrome P450 et les transporteurs membranaires médient de nombreuses interactions cliniquement importantes. À mesure que les populations vieillissaient et que la prescription pour les maladies chroniques s'étendait, la polypharmacie est devenue un objet d'étude défini à part entière, avec des efforts soutenus pour standardiser sa définition et quantifier ses conséquences (masnoon-2017 ; pazan-2021).

Debates

Comment la polypharmacie devrait-elle être définie ?

Les revues recensent des dizaines de définitions concurrentes, à la fois numériques (le plus souvent cinq médicaments ou plus) et descriptives (utilisation de plus de médicaments que cliniquement indiqué) ; l'absence d'une norme unique entrave la comparaison et signifie que les chiffres de prévalence dépendent fortement de la définition choisie.

Seminal works

• mallet-2007
• masnoon-2017
• itc-2010

Frequently asked questions

Quelle est la différence entre une interaction médicamenteuse et la polypharmacie ?

Une interaction médicamenteuse est un mécanisme — une substance modifiant l'effet d'une autre. La polypharmacie est une situation — la prise de nombreux médicaments simultanément — qui rend les interactions et autres préjudices liés aux médicaments plus probables, mais n'est pas elle-même une interaction.

Toutes les interactions médicamenteuses sont-elles nocives ?

Non. Certaines interactions sont intentionnelles et bénéfiques (par exemple, la combinaison de médicaments pour renforcer un effet), certaines sont cliniquement négligeables, et d'autres sont nocives. Classer une interaction selon sa signification clinique est une étape distincte de la simple détection de sa possibilité.