Polypharmacie et interactions médicamenteuses

La polypharmacie désigne l'utilisation concomitante de plusieurs médicaments par une même personne, une situation fréquente chez les personnes âgées atteintes de plusieurs affections chroniques. À mesure que le nombre de médicaments augmente, la probabilité que deux médicaments, ou un médicament et une maladie, interagissent de manière à réduire les bénéfices ou à causer des préjudices s'accroît également. La polypharmacie et les interactions qu'elle engendre constituent une explication centrale de la lourde charge des événements indésirables liés aux médicaments chez les personnes âgées.

Definition

La polypharmacie est l'utilisation simultanée de plusieurs médicaments par un même patient, le plus souvent abordée chez les personnes âgées ; une interaction médicamenteuse est une modification de l'effet d'un médicament par un autre médicament (interaction médicament-médicament) ou par une affection coexistante (interaction médicament-maladie) qui altère l'efficacité ou la sécurité.

Scope

Ce sujet aborde la signification de la polypharmacie et les raisons de la variabilité de sa définition, les mécanismes et les types d'interactions médicamenteuses (entre médicaments et entre médicaments et maladies), ainsi que l'association entre une charge médicamenteuse élevée et des résultats indésirables. Il souligne également la tension entre les lignes directrices spécifiques à une seule maladie et le patient âgé multimorbide. Il s'agit d'un traitement de référence et conceptuel, et non d'un conseil sur la combinaison ou l'évitement de médicaments spécifiques.

Core questions

• Comment la polypharmacie est-elle définie et pourquoi le seuil varie-t-il selon les études ?
• Quels sont les principaux types d'interactions médicament-médicament et médicament-maladie ?
• Comment l'augmentation du nombre de médicaments est-elle liée aux événements indésirables médicamenteux ?
• Pourquoi les lignes directrices rédigées pour des maladies uniques peuvent-elles entrer en conflit lorsqu'elles sont appliquées à des patients âgés multimorbides ?

Key concepts

• Polypharmacie (définitions numériques et basées sur la pertinence)
• Interactions médicament-médicament
• Interactions médicament-maladie
• Interactions pharmacocinétiques vs pharmacodynamiques
• Charge médicamenteuse
• Événements indésirables médicamenteux
• Cascade de prescription
• Multimorbidité
• Conflit des lignes directrices spécifiques à une seule maladie

Mechanisms

Les interactions médicamenteuses surviennent pharmacocinétiquement, lorsqu'un médicament modifie l'absorption, la distribution, le métabolisme ou l'élimination d'un autre et altère ainsi sa concentration, ou pharmacodynamiquement, lorsque deux médicaments agissent sur les mêmes voies ou des voies opposées pour amplifier ou atténuer un effet ; les interactions médicament-maladie se produisent lorsqu'un médicament aggrave une affection coexistante. À mesure que le nombre de médicaments co-prescrits augmente, le nombre d'interactions possibles par paires s'accroît plus rapidement que le nombre de médicaments, et la probabilité d'un événement indésirable médicamenteux augmente en conséquence (Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013). Étant donné que la plupart des lignes directrices cliniques sont élaborées pour une seule maladie à la fois, l'application de plusieurs d'entre elles à un patient âgé multimorbide peut générer des recommandations qui interagissent ou sont en conflit (Dumbreck et al., 2015). Une cascade de prescription peut également se produire, où un effet indésirable d'un médicament est confondu avec une nouvelle affection et traité par un autre médicament.

Clinical relevance

La polypharmacie et les interactions médicamenteuses représentent une part importante des préjudices médicamenteux évitables chez les personnes âgées, et leur reconnaissance fait partie de l'évaluation des preuves et de la révision des médicaments dans les soins gériatriques. Cette entrée explique les concepts et leur base de preuves ; elle constitue un arrière-plan éducatif et ne donne pas de conseils sur la combinaison, la substitution ou l'arrêt de médicaments spécifiques.

Epidemiology

La polypharmacie est fréquente dans les populations âgées et augmente avec l'âge et le nombre d'affections chroniques, mais la prévalence rapportée varie considérablement car les définitions diffèrent ; un seuil numérique de cinq médicaments réguliers ou plus est fréquemment, mais pas universellement, utilisé (Masnoon et al., 2017). Des nombres de médicaments plus élevés sont constamment associés à des événements indésirables médicamenteux, des chutes et des hospitalisations chez les personnes âgées (Maher, Hanlon, & Hajjar, 2013).

History

La polypharmacie a longtemps été traitée de manière informelle comme l'utilisation de 'trop de' médicaments, mais des travaux systématiques ont montré que les définitions varient entre de simples décomptes de médicaments et des jugements basés sur la pertinence, ce qui complique la comparaison entre les études (Masnoon et al., 2017). À mesure que la multimorbidité a été reconnue comme l'état typique des patients âgés, l'attention s'est portée sur la manière dont les lignes directrices spécifiques à une seule maladie interagissent lorsqu'elles sont combinées (Dumbreck et al., 2015) et sur la révision structurée des médicaments et la déprescription comme réponses (Scott et al., 2015).

Debates

La polypharmacie doit-elle être définie par un nombre ou par la pertinence ?

Les seuils numériques, tels que cinq médicaments ou plus, sont faciles à mesurer mais traitent tous les médicaments supplémentaires comme équivalents, tandis que les définitions basées sur la pertinence distinguent les médicaments nécessaires des médicaments inutiles ; le domaine utilise les deux, ce qui complique la comparaison entre les études.

Comment les lignes directrices spécifiques à une seule maladie doivent-elles être appliquées aux patients multimorbides ?

Les lignes directrices sont généralement rédigées pour une seule affection, de sorte que la combinaison de plusieurs d'entre elles pour un patient âgé multimorbide peut produire des recommandations contradictoires ou interactives, soulevant la question de la manière d'individualiser les soins sans abandonner les normes fondées sur des preuves.

Key figures

• Joseph Hanlon
• Emily Hajjar
• Bruce Guthrie
• Ian Scott

Seminal works

• masnoon-2017
• maher-2013
• dumbreck-2015

Frequently asked questions

La polypharmacie est-elle toujours nocive ?

Pas nécessairement. La prise de plusieurs médicaments peut être appropriée lorsque chacun est indiqué ; la préoccupation concerne les médicaments inutiles ou interagissant, c'est pourquoi certaines définitions se concentrent sur la pertinence plutôt que sur le seul nombre.

Qu'est-ce qu'une cascade de prescription ?

C'est la situation où un effet indésirable d'un médicament est confondu avec un nouveau problème médical et traité avec un médicament supplémentaire, augmentant ainsi la charge médicamenteuse et le risque d'interaction plutôt que de s'attaquer à la cause originale.