Interactions et incompatibilités médicamenteuses

Les interactions et incompatibilités médicamenteuses concernent la manière dont un médicament peut altérer l'effet ou la sécurité d'un autre, ou être physiquement incompatible avec celui-ci, lorsqu'ils sont administrés conjointement. Étant donné que les patients – en particulier ceux atteints de comorbidités multiples – prennent souvent plusieurs médicaments simultanément, la reconnaissance de la manière dont ces agents s'influencent mutuellement est essentielle pour choisir et combiner les médicaments en toute sécurité.

Definition

Une interaction médicamenteuse est une modification de l'effet ou de la disposition d'un médicament causée par un autre médicament, un aliment ou un état pathologique ; une incompatibilité est une réaction physico-chimique – telle que la précipitation ou la dégradation – qui se produit lorsque des médicaments sont combinés en dehors du corps, par exemple dans la même perfusion.

Scope

Ce sujet couvre les interactions pharmacocinétiques qui modifient l'exposition au médicament, les interactions pharmacodynamiques qui altèrent l'effet du médicament, les interactions médicament-maladie où une condition rend un médicament dangereux, et les incompatibilités physico-chimiques qui surviennent lorsque les médicaments sont mélangés ou co-administrés. Il s'agit d'un sujet de référence expliquant les mécanismes et la signification des interactions et ne fournit pas d'instructions de gestion pour un patient donné.

Core questions

• Comment un médicament modifie-t-il l'exposition à un autre (interactions pharmacocinétiques) ?
• Comment les médicaments se combinent-ils pour amplifier ou s'opposer mutuellement (interactions pharmacodynamiques) ?
• Quand une maladie rend-elle dangereux un médicament par ailleurs approprié (interactions médicament-maladie) ?
• Que sont les incompatibilités et en quoi diffèrent-elles des interactions pharmacologiques ?
• Comment les interactions cliniquement importantes sont-elles distinguées des nombreuses interactions triviales ?

Key concepts

• Interactions pharmacocinétiques
• Induction et inhibition enzymatique
• Interactions médiées par les transporteurs
• Interactions pharmacodynamiques (additives, synergiques, antagonistes)
• Interactions médicament-maladie
• Incompatibilité physico-chimique
• Signification clinique et stratification du risque

Mechanisms

Les interactions agissent par plusieurs voies distinctes. Les interactions pharmacocinétiques modifient la quantité de médicament atteignant son site d'action : un médicament peut induire ou inhiber les enzymes métabolisantes – notamment le cytochrome P450 – ou les transporteurs qui gèrent un autre médicament, augmentant ou diminuant ainsi son exposition. Les interactions pharmacodynamiques se produisent lorsque les médicaments agissent sur les mêmes systèmes ou des systèmes apparentés, produisant des effets additifs, synergiques ou antagonistes sans nécessairement modifier les concentrations ; le syndrome sérotoninergique résultant de la combinaison d'agents sérotoninergiques en est un exemple. Les interactions médicament-maladie surviennent lorsqu'une condition coexistante transforme un médicament habituellement acceptable en un danger. Les incompatibilités sont de nature différente : ce sont des réactions physiques ou chimiques – précipitation, inactivation, dégradation – qui se produisent lorsque les médicaments sont mélangés avant d'atteindre le patient, par exemple dans une ligne intraveineuse partagée, et concernent la formulation plutôt que la physiologie.

Clinical relevance

L'anticipation des interactions et des incompatibilités fait partie intégrante de la sélection, de la combinaison et de la préparation des médicaments, et constitue une fonction de sécurité essentielle de la pharmacie clinique. En tant que sujet de référence, cette entrée explique les mécanismes et la signification clinique des interactions ; elle décrit comment les interactions sont appréhendées et ne constitue pas une source de conseils de gestion, de substitution ou de posologie pour un individu donné.

Epidemiology

Les interactions potentielles sont très fréquentes chez les patients prenant plusieurs médicaments, mais seule une minorité est cliniquement importante ; les dommages résultant des interactions contribuent au fardeau plus large des effets indésirables des médicaments, qui représentent une proportion mesurable des admissions hospitalières. Le défi consiste à séparer ce qui est cliniquement significatif de ce qui est trivial, une tâche compliquée lorsque les patients présentent plusieurs conditions dont les lignes directrices recommandent chacune des médicaments qui interagissent.

Evidence & guidelines

L'examen systématique des lignes directrices cliniques nationales montre que les recommandations pour les maladies uniques impliquent régulièrement des médicaments qui interagissent avec d'autres médicaments couramment co-prescrits ou avec des conditions comorbides, révélant un écart entre les directives pour une maladie unique et la réalité de la multimorbidité. La connaissance des interactions est organisée dans des recueils de référence et des systèmes d'aide à la décision plutôt que dans une seule ligne directrice.

History

À mesure que le nombre de médicaments disponibles et la prévalence de la polythérapie augmentaient au cours du XXe siècle, les interactions médicamenteuses sont devenues un danger reconnu et systématiquement catalogué. L'élucidation du métabolisme du cytochrome P450 et des systèmes de transport a fourni une base mécanistique pour de nombreuses interactions pharmacocinétiques, tandis que l'attention portée à la multimorbidité a ensuite mis en évidence les interactions médicament-maladie et les limites des lignes directrices pour les maladies uniques.

Debates

Lignes directrices pour les maladies uniques versus multimorbidité

Les lignes directrices cliniques sont largement rédigées pour des conditions uniques, pourtant de nombreux patients en présentent plusieurs ; une analyse systématique montre que cela génère régulièrement des interactions potentielles médicament-médicament et médicament-maladie, soulevant la question de la manière dont les directives devraient tenir compte de la comorbidité et de la co-prescription.

Seminal works

• wilkinson-2005
• dumbreck-2015

Frequently asked questions

En quoi une interaction diffère-t-elle d'une incompatibilité ?

Une interaction est un effet pharmacologique d'un médicament sur l'action ou la disposition d'un autre à l'intérieur du corps ; une incompatibilité est une réaction physique ou chimique qui se produit lorsque des médicaments sont mélangés en dehors du corps, telle qu'une précipitation dans une ligne de perfusion partagée.

Toutes les interactions médicamenteuses sont-elles dangereuses ?

Non. De nombreuses interactions potentielles ont peu ou pas de conséquences cliniques ; seule une partie modifie de manière significative l'effet ou la sécurité. Une tâche centrale consiste à distinguer les interactions cliniquement importantes des nombreuses interactions triviales.