Désescalade, durée de traitement appropriée et optimisation de la posologie

Une fois la thérapie antimicrobienne initiée, la gestion des antimicrobiens se poursuit par les décisions visant à la restreindre, à définir une durée de traitement appropriée et à optimiser sa posologie. La désescalade permet de rationaliser une thérapie empirique à large spectre vers un régime plus ciblé dès que les informations diagnostiques le permettent ; l'attention portée à la durée reflète un corpus croissant de preuves selon lesquelles, pour de nombreuses infections, des cures plus courtes sont aussi efficaces que des cures plus longues.

Definition

La désescalade, la durée appropriée et l'optimisation de la posologie désignent les pratiques de gestion des antimicrobiens visant à restreindre la thérapie antimicrobienne empirique dès que les données le permettent, à limiter la durée du traitement à ce que les preuves étayent, et à optimiser le régime posologique pour maximiser l'efficacité tout en minimisant la toxicité et la sélection de la résistance.

Scope

Ce sujet aborde trois principes de gestion des antimicrobiens post-initiation : la désescalade de la thérapie empirique, le choix d'une durée de traitement appropriée et le concept général d'optimisation de la posologie (incluant la justification de l'optimisation pharmacocinétique et pharmacodynamique). Il les examine en tant que principes et en tant que sujet d'évaluation des preuves, et ne fournit aucune recommandation spécifique de médicament, de dose ou de durée pour les patients individuels.

Core questions

• Qu'est-ce que la désescalade et quand devient-elle possible ?
• Pourquoi le principe « plus court est mieux » est-il devenu un thème central de la gestion des antimicrobiens concernant la durée du traitement ?
• Pourquoi l'optimisation de la posologie est-elle importante à la fois pour l'efficacité et la résistance ?
• Quelles sont les conséquences imprévues d'une thérapie inutilement prolongée ou à large spectre ?

Key concepts

• Désescalade (rationalisation)
• Durée de traitement appropriée
• Thérapie à durée plus courte
• Optimisation pharmacocinétique-pharmacodynamique
• Conversion intraveineuse-orale
• Dommages collatéraux et infection à Clostridioides difficile

Mechanisms

La désescalade dépend de l'obtention d'informations diagnostiques : une thérapie empirique à large spectre, choisie pour couvrir les agents pathogènes probables avant leur identification, peut être restreinte une fois que les données de culture et de sensibilité définissent l'organisme, réduisant ainsi l'exposition de la flore plus large aux agents à large spectre. La durée est importante car la pression sélective sur les organismes colonisateurs et environnementaux s'accumule à chaque jour d'exposition supplémentaire ; par conséquent, une prolongation inutile de la thérapie augmente le risque de résistance et d'effets indésirables, y compris l'infection à Clostridioides difficile, sans bénéfice supplémentaire. L'optimisation de la posologie applique les principes pharmacocinétiques et pharmacodynamiques afin que l'exposition au médicament soit suffisante pour être efficace sans être inutilement prolongée, ce qui a également un impact sur la sélection de la résistance.

Clinical relevance

Ces principes éclairent la manière dont les cliniciens et les équipes de gestion des antimicrobiens réévaluent la thérapie après son initiation, et ils sont essentiels pour l'évaluation de la littérature sur la durée et la désescalade. Les preuves issues d'essais cliniques, résumées sous forme narrative et de lignes directrices, soutiennent des cures plus courtes pour de nombreuses infections courantes, et la réduction de l'exposition inutile est liée à des taux plus faibles de résistance et d'infection à Clostridioides difficile. Cette entrée décrit ces principes et leur base de preuves et ne constitue pas une base pour des décisions individuelles de posologie ou de traitement ; elle ne contient aucune instruction de posologie.

Evidence & guidelines

La ligne directrice de mise en œuvre 2016 de l'IDSA/SHEA approuve la désescalade, l'optimisation de la durée et l'optimisation de la posologie comme interventions de gestion des antimicrobiens ; Spellberg (2016) résume le virage vers des cures plus courtes ; Schuts et ses collègues (2016) réalisent une méta-analyse des objectifs de gestion des antimicrobiens ; et la ligne directrice 2017 de l'IDSA/SHEA sur Clostridioides difficile (McDonald et al., 2018) documente un préjudice majeur de l'exposition excessive aux antimicrobiens.

History

Pendant une grande partie de l'ère des antibiotiques, les durées de traitement étaient établies par convention plutôt que par des preuves issues d'essais cliniques, souvent en étant trop longues. Au cours des années 2000 et 2010, une série d'essais randomisés sur la pneumonie, l'infection intra-abdominale et d'autres syndromes ont montré que des cures plus courtes n'étaient pas inférieures à des cures plus longues, un ensemble de travaux synthétisé dans la littérature sur la gestion des antimicrobiens sous le slogan « plus court est mieux », parallèlement à la maturation des pratiques de désescalade et d'optimisation de la posologie.

Debates

Jusqu'où la durée du traitement peut-elle être raccourcie en toute sécurité ?

Les essais cliniques soutiennent des cures plus courtes pour de nombreuses infections, mais la durée optimale est spécifique au syndrome et non uniforme ; la limite d'un raccourcissement sûr, et les infections qui nécessitent encore une thérapie plus longue, restent des questions actives.

Seminal works

• spellberg-2016
• barlam-2016

Frequently asked questions

Qu'est-ce que la désescalade antibiotique ?

La désescalade est la réduction d'une thérapie empirique à large spectre à un régime plus ciblé, ou son arrêt, une fois que les données diagnostiques telles que les cultures et les sensibilités rendent le choix plus restreint possible.

Pourquoi la durée du traitement est-elle importante pour la résistance ?

Chaque jour supplémentaire d'exposition aux antimicrobiens ajoute une pression sélective sur les organismes colonisateurs et environnementaux et augmente les risques tels que l'infection à Clostridioides difficile ; par conséquent, limiter la thérapie à une durée étayée par des preuves est un objectif de gestion des antimicrobiens.