Principes de prévention et de dépistage du cancer

Les principes de prévention et de dépistage du cancer décrivent comment la charge du cancer est réduite avant qu'il ne devienne incurable — en éliminant les causes (prévention primaire) et en détectant le cancer ou ses précurseurs suffisamment tôt pour modifier les issues (prévention secondaire par le dépistage). Une partie centrale de ce sujet est l'ensemble des critères, issus des travaux de Wilson et Jungner, qui déterminent quand le dépistage d'une population apparemment saine est justifié et quand il pourrait faire plus de mal que de bien.

Definition

La prévention du cancer comprend les actions qui réduisent l'incidence (primaire), détectent et traitent la maladie à un stade précoce (secondaire), ou limitent les complications d'une maladie établie (tertiaire) ; le dépistage du cancer est l'application systématique d'un test à une population asymptomatique afin d'identifier les individus susceptibles d'avoir un cancer ou une lésion précurseur, qui subissent ensuite une évaluation approfondie.

Scope

Ce sujet couvre les niveaux de prévention, la justification et les prérequis du dépistage en population, les mesures de performance utilisées pour évaluer les tests et programmes de dépistage, ainsi que les biais et préjudices caractéristiques — biais de temps de latence, biais de longueur et surdiagnostic — qui compliquent l'évaluation de la détection précoce. Il s'agit d'un matériel de référence sur les principes et non d'un calendrier indiquant qui devrait être dépisté ou comment.

Core questions

• Qu'est-ce qui distingue la prévention primaire, secondaire et tertiaire du cancer ?
• Quelles conditions un cancer et un test doivent-ils remplir pour que le dépistage en population soit justifié ?
• Comment les tests et programmes de dépistage sont-ils évalués, et quels biais faussent les comparaisons naïves de survie ?
• Quels sont les préjudices du dépistage, y compris les faux positifs et le surdiagnostic, et comment les bénéfices et les préjudices sont-ils équilibrés ?

Key concepts

• Prévention primaire, secondaire et tertiaire
• Critères de Wilson-Jungner
• Sensibilité et spécificité
• Valeur prédictive positive et négative
• Biais de temps de latence
• Biais de longueur
• Surdiagnostic et surtraitement
• Réduction de la mortalité comme critère d'évaluation clé

Key theories

Critères de dépistage de Wilson-Jungner

Le dépistage n'est justifié que lorsque la condition est un problème de santé important avec un stade précoce reconnaissable, qu'un test approprié et acceptable existe, qu'un traitement accepté améliore les résultats lorsqu'il est appliqué précocement, et que les bénéfices du programme l'emportent sur ses coûts et ses préjudices.

Surdiagnostic en détection précoce

Le dépistage peut détecter des cancers indolents qui n'auraient jamais causé de symptômes ou de décès, entraînant un surdiagnostic et un surtraitement ; les gains de survie apparents doivent donc être interprétés en tenant compte de cela et des biais de temps de latence et de longueur.

Mechanisms

La prévention primaire réduit l'incidence en éliminant les causes (par exemple, la réduction du tabagisme ou la vaccination contre les infections oncogènes) ; la prévention secondaire réduit la mortalité en détectant le cancer ou les lésions précurseurs précocement, lorsque le traitement est plus efficace. L'utilité du dépistage dépend des caractéristiques de la maladie et du test, codifiées par Wilson et Jungner, et de la démonstration d'une réduction réelle de la mortalité spécifique à la maladie plutôt que d'une simple prolongation de la survie à partir du diagnostic. Trois biais menacent ce dernier jugement : le biais de temps de latence (un diagnostic plus précoce allonge la survie mesurée sans retarder le décès), le biais de longueur (le dépistage détecte préférentiellement les tumeurs à croissance lente et à meilleur pronostic), et le surdiagnostic (détection de cancers qui n'auraient jamais eu de signification clinique). Les programmes sont donc évalués par leur effet sur la mortalité et leur bénéfice net, en équilibrant la détection par rapport aux faux positifs, aux préjudices des investigations et au surtraitement.

Clinical relevance

Ces principes expliquent pourquoi certains cancers font l'objet d'un dépistage en population et d'autres non, et pourquoi les recommandations de dépistage mettent en balance les bénéfices et les préjudices plutôt que de supposer qu'un dépistage plus précoce est toujours préférable. Cette entrée présente le raisonnement sous-jacent à la prévention et au dépistage comme connaissance de référence ; elle n'indique pas quels individus devraient être dépistés, à quel âge ou à quelle fréquence, ces questions relevant des directives actuelles et du jugement clinique.

Epidemiology

Les programmes de dépistage du cancer du col de l'utérus et du cancer colorectal, entre autres, ont été associés à des réductions de l'incidence ou de la mortalité au niveau de la population, tandis que les débats sur le dépistage du cancer du sein et de la prostate illustrent la difficulté de distinguer le véritable bénéfice en termes de mortalité du surdiagnostic. Parallèlement, la prévention primaire ciblant les causes modifiables s'attaque à une part importante et potentiellement évitable de la charge globale du cancer.

History

La logique moderne du dépistage a été exposée dans la monographie de l'Organisation Mondiale de la Santé de Wilson et Jungner en 1968, dont les critères sous-tendent toujours la politique de dépistage. À mesure que les programmes organisés de dépistage du cancer se sont développés, les méthodologistes ont clarifié comment les biais de temps de latence et de longueur gonflent les comparaisons de survie et, à partir de la fin du XXe siècle, ont placé le problème du surdiagnostic au centre du débat, recadrant l'évaluation du dépistage autour de la réduction de la mortalité et du bénéfice net plutôt que de la seule détection.

Debates

Comment le surdiagnostic devrait-il modifier la politique de dépistage du cancer ?

Étant donné que certains cancers détectés par dépistage n'auraient jamais causé de préjudice, les programmes peuvent générer un surdiagnostic et un surtraitement ; l'ampleur de cet effet, et la manière de le pondérer par rapport au bénéfice en termes de mortalité, reste un sujet de controverse pour plusieurs cancers courants.

Key figures

• James Maxwell Glover Wilson
• Gunner Jungner
• H. Gilbert Welch
• William Black

Seminal works

• wilson-jungner-1968
• welch-2010

Frequently asked questions

Pourquoi la réduction de la mortalité, et non la survie, est-elle la mesure clé d'un test de dépistage ?

Parce qu'un diagnostic plus précoce allonge automatiquement la survie mesurée (biais de temps de latence) et que le dépistage détecte préférentiellement les cancers à croissance plus lente (biais de longueur), la survie peut s'améliorer même lorsque le dépistage ne sauve aucune vie ; une baisse réelle de la mortalité spécifique à la maladie constitue la preuve la plus fiable du bénéfice.

Qu'est-ce que le surdiagnostic dans le dépistage du cancer ?

C'est la détection d'un cancer qui n'aurait jamais causé de symptômes ou de décès au cours de la vie de la personne ; de tels cas gonflent le succès apparent du dépistage tout en exposant les individus aux préjudices d'un diagnostic et d'un traitement inutiles.