تغذیه در تروما و سوختگی

تغذیه در تروما و سوختگی بخشی از تغذیه مراقبت‌های ویژه است که به نیازهای متابولیکی شدید پس از آسیب‌های عمده می‌پردازد، جایی که بدن وارد یک وضعیت طولانی‌مدت هایپرمتابولیک و هایپرکاتابولیک می‌شود و در سوختگی‌ها، مواد مغذی و مایعات را از طریق خود زخم از دست می‌دهد. سوختگی‌های شدید به ویژه یکی از شدیدترین و پایدارترین پاسخ‌های استرسی را در پزشکی ایجاد می‌کنند.

Definition

مطالعه چگونگی تحریک وضعیت هایپرمتابولیک و هایپرکاتابولیک توسط تروما و سوختگی‌های شدید با نیازهای انرژی و پروتئین بسیار افزایش‌یافته و در سوختگی‌ها، از دست دادن مواد مغذی مرتبط با زخم، و اصول حمایت تغذیه‌ای اعمال‌شده در این بیماران.

Scope

این موضوع شامل پاسخ متابولیکی به تروما و سوختگی‌های شدید و اصول حمایت تغذیه‌ای در این بیماران است: وضعیت هایپرمتابولیک، افزایش نیاز به پروتئین و انرژی، از دست دادن مواد مغذی مرتبط با زخم در سوختگی‌ها، و نقش تغذیه روده‌ای زودهنگام. این موضوع توصیه‌های تأییدشده و دستورالعمل‌های مراقبت‌های ویژه را به عنوان دانش مرجع برای تفسیر چارچوب‌بندی می‌کند، نه به عنوان نسخه‌های فردی یا دوزبندی.

Core questions

• چرا تروما و سوختگی‌های شدید چنین پاسخ هایپرمتابولیک قوی و طولانی‌مدتی را ایجاد می‌کنند؟
• نیازهای انرژی و پروتئین پس از آسیب شدید چگونه تغییر می‌کنند؟
• چرا از دست دادن مواد مغذی و مایعات در سوختگی‌های شدید اهمیت ویژه‌ای دارد؟
• نقش تغذیه روده‌ای زودهنگام پس از تروما و سوختگی چیست؟

Key concepts

• پاسخ هایپرمتابولیک به آسیب
• هایپرکاتابولیسم و از دست دادن پروتئین
• افزایش نیاز به انرژی و پروتئین
• از دست دادن مواد مغذی و مایعات مرتبط با زخم (سوختگی‌ها)
• تغذیه روده‌ای زودهنگام
• فازهای جزر و مد متابولیسم آسیب

Mechanisms

تروما و سوختگی‌های شدید یک پاسخ نوروآندوکرین و التهابی قدرتمند را تحریک می‌کنند که به طور کلاسیک به عنوان فاز اولیه «جزر» (ebb) کاهش پرفیوژن و به دنبال آن فاز طولانی‌مدت «مد» (flow) هایپرمتابولیسم و هایپرکاتابولیسم توصیف می‌شود. هورمون‌های ضدتنظیمی و سیتوکین‌ها باعث تجزیه پایدار پروتئین عضلانی، افزایش مصرف انرژی در حالت استراحت و تغییر استفاده از سوبسترا می‌شوند، بنابراین نیازهای پروتئین و انرژی به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد. در سوختگی‌های شدید، پوست آسیب‌دیده از طریق زخم، از دست دادن مایعات، پروتئین و ریزمغذی‌ها را بیشتر می‌کند و حساسیت به عفونت را افزایش می‌دهد که تقاضای کاتابولیک را تشدید می‌کند. تغذیه روده‌ای زودهنگام معمولاً برای برآوردن این نیازها و حمایت از عملکرد روده مورد تأکید قرار می‌گیرد، همانطور که در توصیه‌های ESPEN برای سوختگی و دستورالعمل‌های مراقبت‌های ویژه منعکس شده است.

Clinical relevance

حمایت تغذیه‌ای به دلیل نیازهای کاتابولیک شدید بیماران آسیب‌دیده و سوخته، بخش مرکزی مراقبت از آن‌ها است. این مدخل پاسخ متابولیکی را توضیح می‌دهد و نحوه چارچوب‌بندی تغذیه توسط توصیه‌های تأییدشده سوختگی (Rousseau و همکاران، 2013) و دستورالعمل‌های مراقبت‌های ویژه (Singer و همکاران، 2019؛ McClave و همکاران، 2016) را خلاصه می‌کند تا خواننده بتواند آن‌ها را تفسیر کند؛ این راهنمایی در سطح جمعیت را توصیف می‌کند و مبنایی برای تغذیه یا دوزبندی فردی نیست.

Epidemiology

سوختگی‌های شدید و تروماهای متعدد شدید از علل اصلی بستری در بخش مراقبت‌های ویژه برای آسیب هستند و هایپرمتابولیسم پایدار آن‌ها به از دست دادن عضلات، اختلال در بهبود و طولانی‌تر شدن دوره نقاهت کمک می‌کند، به همین دلیل توجه جدی به تغذیه در مراقبت از سوختگی و تروما استاندارد است. پاسخ هایپرمتابولیک پس از سوختگی‌های وسیع می‌تواند هفته‌ها تا ماه‌ها ادامه یابد.

Evidence & guidelines

توصیه‌های تأییدشده ESPEN در مورد درمان تغذیه‌ای در سوختگی‌های شدید (Rousseau و همکاران، 2013) چارچوب‌بندی خاص سوختگی را ارائه می‌دهند، در حالی که دستورالعمل مراقبت‌های ویژه ESPEN (Singer و همکاران، 2019) و دستورالعمل SCCM/ASPEN (McClave و همکاران، 2016) زمینه گسترده‌تر تروما و بیماری‌های بحرانی را پوشش می‌دهند. این منابع بر برآوردن نیازهای بالای پروتئین و انرژی، حمایت از بهبود زخم و استفاده از تغذیه روده‌ای زودهنگام در صورت امکان، که به عنوان توصیه‌های سطح جمعیت چارچوب‌بندی شده‌اند، تأکید دارند.

History

پاسخ متابولیکی به آسیب در قرن بیستم از طریق توصیف فازهای «جزر» و «مد» مشخص شد که نحوه تفکر پزشکان در مورد تغذیه پس از تروما و سوختگی‌های شدید را چارچوب‌بندی کرد. به ویژه مراقبت از سوختگی بر حمایت تغذیه‌ای تهاجمی برای مقابله با هایپرمتابولیسم شدید تأکید کرد، رویکردی که بعدها در توصیه‌های تأییدشده و دستورالعمل‌های مراقبت‌های ویژه تثبیت شد.

Seminal works

• rousseau-2013
• singer-2019
• mcclave-2016

Frequently asked questions

چرا سوختگی‌ها و تروماهای شدید نیازهای تغذیه‌ای را تا این حد افزایش می‌دهند؟

آسیب شدید یک وضعیت هایپرمتابولیک و هایپرکاتابولیک طولانی‌مدت را تحریک می‌کند که تجزیه عضلات و مصرف انرژی را تسریع می‌بخشد؛ در سوختگی‌های شدید، زخم باعث از دست دادن بیشتر مایعات، پروتئین و ریزمغذی‌ها می‌شود، بنابراین نیازهای پروتئین و انرژی به طور قابل توجهی افزایش می‌یابد.

آیا تغذیه زودهنگام پس از آسیب شدید مورد تأکید است؟

توصیه‌های تأییدشده سوختگی و دستورالعمل‌های مراقبت‌های ویژه معمولاً بر تغذیه روده‌ای زودهنگام در صورت امکان برای کمک به برآوردن نیازهای بالای انرژی و پروتئین و حمایت از عملکرد روده تأکید دارند، اگرچه جزئیات در سطح جمعیت چارچوب‌بندی می‌شوند تا به عنوان نسخه‌های فردی.