تغذیه در بیماریهای حاد وخیم
تغذیه در بیماریهای حاد وخیم به چگونگی تغذیه بیماران در فاز اولیه و ناپایدار یک وضعیت تهدیدکننده حیات میپردازد، زمانی که پاسخ متابولیک بدن به آسیب یا عفونت غالب است. در این فاز، انتخابهای مهمتر شامل زمان شروع تغذیه، مسیر تغذیه و میزان آن است، در حالی که کاتابولیسم، اختلال عملکرد اندامها و تغییر تحمل بیمار وجود دارد.
Definition
ارزیابی و ارائه حمایت تغذیهای به بیماران حاد بدحال که متابولیسم استرس آنها نیازهای انرژی و پروتئین را تغییر میدهد و مسیر، زمانبندی و میزان تغذیه ایمن و مفید را محدود میکند.
Scope
این موضوع ارزیابی و حمایت تغذیهای بزرگسالان بدحال عمومی را پوشش میدهد: پاسخ استرس متابولیک، مسیر رودهای در مقابل وریدی، زمانبندی تغذیه، و بحث دوز بین تغذیه کامل هدفمند و کمتغذیه مجاز. این مبحث بر اساس کارآزماییها و دستورالعملهای اصلی تغذیه در مراقبتهای ویژه تدوین شده و آنها را به عنوان شواهدی برای تفسیر، نه دستورالعملهایی برای اجرا، در نظر میگیرد.
Core questions
- حمایت تغذیهای در فاز حاد بیماری وخیم چه زمانی باید آغاز شود؟
- آیا مسیر رودهای یا وریدی برای تغذیه زودهنگام ارجح است؟
- آیا تغذیه زودهنگام باید به دنبال اهداف کامل کالری باشد یا عمداً محدود شود؟
- چگونه نیازهای انرژی و پروتئین زمانی که مقادیر اندازهگیری شده نامشخص هستند، تخمین زده میشوند؟
Key concepts
- پاسخ استرس متابولیک
- هیپرکاتابولیسم و تحلیل عضلانی
- تغذیه رودهای زودهنگام
- تغذیه وریدی
- کمتغذیه مجاز
- اهداف کالری و پروتئین
- سندرم ریفیدینگ
- کالریسنجی غیرمستقیم
Mechanisms
بیماری حاد وخیم یک پاسخ نوروآندوکرین و التهابی را تحریک میکند که سوخت درونزا را بسیج میکند: هورمونهای استرس و سیتوکینها پروتئولیز عضلات اسکلتی، لیپولیز و گلوکونئوژنز کبدی را هدایت میکنند و باعث هیپرگلیسمی و مقاومت به انسولین میشوند. از آنجا که بدن از قبل سوبسترا تولید میکند، تغذیه خارجی به جای جایگزینی صرف، به این عرضه اضافه میکند، به همین دلیل تغذیه زودهنگام بیش از حد میتواند مضر باشد. تغذیه رودهای معمولاً برای حفظ عملکرد روده ترجیح داده میشود، در حالی که تغذیه وریدی برای زمانی که روده قابل استفاده نیست، رزرو میشود؛ کارآزماییهای هاروی و همکاران و کاسائر و همکاران بررسی کردند که چگونه مسیر و زمانبندی بر پیامدها تأثیر میگذارند، و عربی و همکاران عمداً تحویل کالری کمتر را آزمایش کردند.
Clinical relevance
تصمیمگیری در مورد مسیر، زمانبندی و دوز تغذیه بخشی از عملکرد روزمره مراقبتهای ویژه است و دستورالعملهایی که آنها را توصیف میکنند (Singer et al., 2019; McClave et al., 2016) بر اساس کارآزماییهای خلاصه شده در اینجا بنا شدهاند. این مدخل استدلال و شواهد را توضیح میدهد تا خواننده بتواند آن را ارزیابی کند؛ این توصیهها در سطح جمعیت را مشخص میکند و مبنایی برای دستورات تغذیه فردی نیست.
Epidemiology
کاهش توده عضلانی و سوءتغذیه در طول بیماری وخیم طولانیمدت شایع است و با ضعف، تهویه طولانیتر و بهبود بدتر مرتبط است، که انگیزه ارزیابی تغذیهای ساختاریافته در هنگام پذیرش را فراهم میکند. کارآزماییهای فاز حاد دهه ۲۰۱۰ بارها نشان دادند که تغذیه زودهنگام تهاجمیتر، پیامدهای کوتاهمدت را بهبود نمیبخشد و گاهی اوقات بدتر میکند.
Evidence & guidelines
دستورالعمل مراقبتهای ویژه ESPEN (Singer et al., 2019) و دستورالعمل SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016) اصلیترین خلاصهها هستند. آنها بر کارآزماییهای تصادفیسازی شده از جمله تغذیه وریدی زودهنگام در مقابل دیرهنگام (Casaer et al., 2011)، کمتغذیه مجاز (Arabi et al., 2015)، و سوال مسیر رودهای در مقابل وریدی (Harvey et al., 2014) تکیه دارند و توصیهها را با احتیاط تدوین میکنند زیرا نتایج کارآزماییها اغلب در فاز حاد به نفع محدودیت بودهاند.
History
تغذیه اولیه در مراقبتهای ویژه بر تأمین حداکثر کالری ممکن برای مقابله با کاتابولیسم تأکید داشت. از دهه ۱۹۹۰ به بعد، نگرانی در مورد تغذیه بیش از حد و عوارض آن افزایش یافت، و مجموعهای از کارآزماییهای تصادفیسازی شده بزرگ در دهه ۲۰۱۰ — در مورد زمانبندی وریدی، مسیر تغذیه، و دوز کالری — این حوزه را به سمت تغذیه زودهنگام سنجیدهتر سوق داد، تغییری که در دستورالعملهای فعلی منعکس شده است.
Debates
- تغذیه کامل هدفمند در مقابل کمتغذیه مجاز در فاز اولیه
- کارآزماییهایی مانند مطالعه کمتغذیه مجاز عربی و همکاران و مطالعه زمانبندی وریدی کاسائر و همکاران نشان میدهند که رسیدن به اهداف کامل کالری در اوایل ممکن است هیچ سودی نداشته باشد و حتی ممکن است مضر باشد، اما دوز ایدهآل اولیه و وابستگی آن به زیرگروه بیمار همچنان مورد بحث است.
- مسیر رودهای در مقابل وریدی برای تغذیه زودهنگام
- تغذیه رودهای معمولاً برای حفظ یکپارچگی روده ترجیح داده میشود، با این حال یک کارآزمایی بزرگ توسط هاروی و همکاران هیچ تفاوت واضحی در مرگ و میر بین مسیرها پیدا نکرد، که وزن نسبی مسیر در مقابل دوز را همچنان در حال بحث نگه میدارد.
Related topics
Seminal works
- singer-2019
- casaer-2011
- arabi-2015
- harvey-2014
Frequently asked questions
- چرا تغذیه کمتر یک بیمار بدحال در روزهای اولیه ممکن است مضر نباشد؟
- در فاز حاد، بدن سوخت خود را از عضله و چربی بسیج میکند، بنابراین تغذیه اضافی به جای جایگزینی صرف، این عرضه را تکمیل میکند؛ چندین کارآزمایی نشان دادند که تحویل عمدی کالری کمتر در اوایل، پیامدها را بدتر نکرد، و تغذیه وریدی تهاجمی، پیامدها را بهبود نبخشید.
- آیا تغذیه رودهای یا وریدی در بیماری وخیم ترجیح داده میشود؟
- تغذیه رودهای معمولاً زمانی که روده قابل استفاده است ترجیح داده میشود زیرا به حفظ عملکرد روده کمک میکند، در حالی که تغذیه وریدی برای زمانی که تغذیه رودهای امکانپذیر نیست، رزرو میشود؛ یک کارآزمایی تصادفیسازی شده بزرگ هیچ تفاوت واضحی در مرگ و میر بین مسیرها پیدا نکرد.