ارزیابی تغذیهای در بیماران بدحال
ارزیابی تغذیهای در بیماران بدحال با شرایطی مواجه است که در آن التهاب سیستمیک، تغییرات مایعات بدن، و کاتابولیسم سریع، بسیاری از نشانگرهای استاندارد را بیاعتبار میسازد. پروتئینهای احشایی مانند آلبومین به جای شاخصهای تغذیهای، به عنوان شاخصهای التهابی عمل میکنند؛ وزن بدن تحت تأثیر مایعدرمانی و ادم دچار تغییر میشود؛ و ارزیابی به جای آن به ابزارهای ارزیابی خطر تغذیهای روی میآورد که شدت بیماری را با سابقه تغذیهای ترکیب میکنند.
Definition
ارزیابی تغذیهای در بیماران بدحال، شناسایی خطر تغذیهای سازگار با بیماریهای بدحال است که در آن نشانگرهای استاندارد تحت تأثیر التهاب و مایعات، به نفع ابزارهای طبقهبندی خطر که شدت بیماری، بیماریهای همراه، و سابقه تغذیهای را یکپارچه میکنند، کماهمیتتر میشوند.
Scope
این مدخل به این موضوع میپردازد که چرا نشانگرهای آنتروپومتریک و بیوشیمیایی متداول در مراقبتهای ویژه اعتبار خود را از دست میدهند، ابزارهای ارزیابی خطر تغذیهای توسعهیافته برای این محیط (مانند NUTRIC)، و اینکه چگونه دستورالعملهای اصلی مراقبتهای ویژه ارزیابی را چارچوببندی میکنند. این یک منبع آموزشی و روششناختی است؛ نحوه شناسایی خطر تغذیهای در بیماریهای بدحال را توصیف میکند و هیچ نسخه تغذیهای یا توصیه درمانی فردی ارائه نمیدهد.
Core questions
- چرا التهاب و تغییرات مایعات، نشانگرهای تغذیهای استاندارد را در بیماریهای بدحال بیاعتبار میسازند؟
- چرا آلبومین سرم در این شرایط یک نشانگر التهابی است و نه تغذیهای؟
- کدام ابزارهای ارزیابی خطر تغذیهای برای بخش مراقبتهای ویژه طراحی شدهاند و چه چیزهایی را ترکیب میکنند؟
- دستورالعملهای مراقبتهای ویژه چگونه ارزیابی تغذیهای را چارچوببندی میکنند؟
Key concepts
- طبقهبندی خطر تغذیهای (مثلاً نمره NUTRIC)
- التهاب سیستمیک و پاسخ فاز حاد
- آلبومین به عنوان یک نشانگر التهابی، نه تغذیهای
- تغییرات مایعات، ادم، و تغییر وزن
- کاتابولیسم و از دست دادن توده بدون چربی بدن
- نمرات شدت بیماری در ارزیابی تغذیهای
Mechanisms
بیماری بدحال یک پاسخ التهابی سیستمیک و فاز حاد را با کاتابولیسم پروتئین تسریعشده و از دست دادن توده بدون چربی بدن تحریک میکند؛ این پاسخ پروتئینهای احشایی مانند آلبومین را مستقل از دریافت تغذیهای کاهش میدهد، بنابراین اینها نشانگرهای التهاب و پیشآگهی هستند تا وضعیت تغذیهای. مایعدرمانی تهاجمی و ادم، وزن بدن و آنتروپومتری را تغییر میدهند. بنابراین، ارزیابی به سمت ابزارهای طبقهبندی خطر مانند NUTRIC تغییر میکند که شدت بیماری و نمرات فیزیولوژیکی را با سابقه تغذیهای و بیماریهای همراه ترکیب میکنند تا بیمارانی را که در بالاترین خطر تغذیهای قرار دارند، شناسایی کنند (Heyland et al., 2011).
Clinical relevance
ارزیابی تغذیهای در بیماریهای بدحال، مبنای تفسیر شواهد و خطر تغذیهای در مراقبتهای ویژه است، جایی که تفسیر نادرست نشانگرهای ناشی از التهاب به عنوان نشانگرهای تغذیهای میتواند گمراهکننده باشد. این مدخل نحوه مفهومسازی و اندازهگیری خطر تغذیهای در بیماران بدحال را توصیف میکند؛ این مبنایی برای تصمیمات تشخیصی یا درمانی فردی نیست.
Epidemiology
خطر تغذیهای در میان بیماران مراقبتهای ویژه شایع است، و ابزارهایی مانند NUTRIC به طور خاص برای شناسایی زیرمجموعهای از بیماران بدحال که در آنها خطر تغذیهای بیشترین است، توسعه یافتهاند (Heyland et al., 2011). شیوع بالا و وزن پیشآگهیدهنده این خطر دلیلی است که انجمنهای اصلی دستورالعملهای تغذیه مراقبتهای ویژه را صادر کردهاند.
Evidence & guidelines
نمره NUTRIC (Heyland et al., 2011) یک ابزار ارزیابی خطر تغذیهای خاص مراقبتهای ویژه است. دستورالعملهای SCCM/A.S.P.E.N. (McClave et al., 2016) و دستورالعمل مراقبتهای ویژه ESPEN (Singer et al., 2019) ارزیابی و حمایت تغذیهای را برای بزرگسالان بدحال تعیین میکنند، و اجماع GLIM (Cederholm et al., 2019) یک چارچوب تشخیصی را ارائه میدهد که در محیطهای بالینی از جمله مراقبتهای ویژه کاربرد دارد.
History
با پیشرفت مراقبتهای ویژه، تشخیص اینکه نشانگرهای کلاسیک مانند آلبومین بیشتر نشاندهنده التهاب هستند تا تغذیه، ارزیابی را به سمت طبقهبندی خطر سوق داد؛ نمره NUTRIC (Heyland et al., 2011) این موضوع را با ترکیب شدت بیماری با سابقه تغذیهای رسمی کرد. بهروزرسانیهای متوالی دستورالعملها از SCCM/A.S.P.E.N. (McClave et al., 2016) و ESPEN (Singer et al., 2019) ارزیابی تغذیهای مراقبتهای ویژه را کدگذاری کردند.
Debates
- خطر تغذیهای در ICU چگونه باید شناسایی شود؟
- دستورالعملهای مراقبتهای ویژه در ابزارها و وزنی که به نمرات رسمی خطر در مقابل قضاوت بالینی میدهند، متفاوت هستند، و نقش هر ابزار واحد ارزیابی خطر تغذیهای در بخش مراقبتهای ویژه همچنان مورد بحث است.
Related topics
Seminal works
- heyland-2011-nutric
- mcclave-2016-aspen
- singer-2019-espen
Frequently asked questions
- چرا آلبومین سرم به عنوان نشانگر تغذیهای در بیماریهای بدحال استفاده نمیشود؟
- در بیماریهای بدحال، پاسخ التهابی سیستمیک آلبومین را مستقل از دریافت کاهش میدهد، بنابراین آلبومین پایین نشاندهنده التهاب و پیشآگهی است تا وضعیت تغذیهای؛ از این رو، در این شرایط یک نشانگر معتبر تغذیه نیست.
- یک ابزار ارزیابی خطر تغذیهای مانند NUTRIC چه چیزی را اندازهگیری میکند؟
- به جای تکیه بر نشانگرهای آنتروپومتریک یا بیوشیمیایی تغییریافته، چنین ابزارهایی نمرات شدت بیماری و فیزیولوژیکی را با سابقه تغذیهای و بیماریهای همراه ترکیب میکنند تا بیماران بدحالی را که در بالاترین خطر تغذیهای قرار دارند، طبقهبندی کنند.