تغذیه در بیماریهای حاد و نارسایی ارگانها
تغذیه در بیماریهای حاد و نارسایی ارگانها، حوزهای از تغذیه بالینی است که به چگونگی تغذیه بیماران بدحال و شدیداً بیمار میپردازد، زمانی که متابولیسم، عملکرد ارگانها و مسیر تغذیه همگی مختل شدهاند. این حوزه شامل بخش مراقبتهای ویژه و اختلال عملکرد سیستمهای ارگانی خاص میشود، جایی که پاسخ استرس، التهاب و تغییر در مدیریت سوبسترا، آنچه بدن میتواند استفاده و تحمل کند را تغییر میدهد.
Definition
مطالعه ارزیابی و حمایت تغذیهای در بیمارانی که بیماری حاد یا نارسایی یک یا چند سیستم ارگانی آنها، نیازهای انرژی و پروتئین، متابولیسم سوبسترا و ارائه ایمن تغذیه را تغییر میدهد.
Scope
این حوزه خواننده را با حمایت تغذیهای در جمعیت بیماران بدحال و دچار نارسایی ارگان آشنا میکند: بیمار بدحال حاد به طور کلی، و زمینههای خاص ارگانی مانند بیماری کلیوی، بیماری تنفسی، سپسیس با تعدیل ایمنی، و تروما و سوختگی. این بخش فیزیولوژی مشترک استرس کاتابولیک و بحثها پیرامون زمانبندی، مسیر و دوز حمایت تغذیهای را چارچوببندی میکند و به مدخلهای موضوعی دقیقتر در زیر آن پیوند میزند. این یک مرور کلی مرجع است، نه یک پروتکل.
Sub-topics
Core questions
- چگونه پاسخ استرس متابولیک بیماری حاد، نیازهای انرژی و پروتئین را تغییر میدهد؟
- حمایت تغذیهای چه زمانی باید آغاز شود، و آیا تغذیه زودهنگام باید به اهداف کامل برسد یا عمداً محدود شود؟
- مسیرهای رودهای و وریدی در مزایا و خطرات برای بیماران بدحال چه تفاوتی دارند؟
- چگونه نارسایی یک سیستم ارگانی خاص (کلیه، ریه، در سپسیس، یا پس از تروما و سوختگی) نیازهای تغذیهای را تغییر میدهد؟
Key concepts
- پاسخ استرس متابولیک و کاتابولیسم
- هایپرمتابولیسم و هایپرکاتابولیسم
- نیازهای انرژی و پروتئین در بیماری
- تغذیه رودهای در مقابل تغذیه وریدی
- زمانبندی حمایت تغذیهای (زودهنگام در مقابل تأخیری)
- کمخوری مجاز و اهداف کالری
- سندرم تغذیه مجدد
- تعدیل تغذیهای خاص ارگان
Mechanisms
بیماری حاد و نارسایی ارگانها یک پاسخ استرس نوروآندوکرین و التهابی را تحریک میکنند که بدن را به سمت کاتابولیسم سوق میدهد: هورمونهای ضدتنظیمی و سیتوکینها باعث تجزیه پروتئین عضلانی، تغییر در مدیریت گلوکز و لیپید و ایجاد مقاومت به انسولین میشوند. تأمین تغذیه با بسیج سوبسترای درونزا تعامل دارد، بنابراین رابطه بین کالریهای دریافتی و کالریهای مصرفی ساده نیست، و پرخوری میتواند به اندازه کمخوری مضر باشد. نارسایی ارگانهای منفرد سپس ارائه تغذیه را بیشتر محدود میکند: کلیه تحمل مایعات، الکترولیتها و مواد زائد نیتروژندار را تنظیم میکند؛ ریه تغذیه را به بار دیاکسید کربن و کار تنفسی مرتبط میکند؛ سپسیس وضعیت التهابی و کاتابولیک را تشدید میکند؛ و تروما و سوختگیها، از دست دادنهای ناشی از زخم و هایپرمتابولیسم شدید را اضافه میکنند.
Clinical relevance
حمایت تغذیهای بخش روتین مراقبتهای ویژه و مدیریت نارسایی ارگانها است، و شواهد موجود نحوه توصیف ارزیابی، مسیر و زمانبندی تغذیه در دستورالعملها را شکل میدهد. این حوزه فیزیولوژی و آزمایشات و توصیههای اصلی را توضیح میدهد تا خواننده بتواند آن ادبیات را تفسیر کند؛ این بخش نحوه استدلال مراقبت تغذیهای در سطح جمعیت و دستورالعمل را توصیف میکند و منبعی برای تجویزهای فردی نیست.
Epidemiology
سوءتغذیه و از دست دادن توده بدون چربی بدن در میان بیماران بدحال و دچار نارسایی ارگان شایع است و با پیامدهای بدتر همراه است، به همین دلیل ارزیابی تغذیهای در عمل مراقبتهای ویژه گنجانده شده است. آزمایشات تصادفیسازی شده بزرگ مانند مقایسه تغذیه وریدی زودهنگام در مقابل دیرهنگام توسط کاسائر و همکاران، انتظارات در مورد میزان تهاجمی بودن تغذیه در فاز حاد را تغییر داده است.
Evidence & guidelines
دو جریان اصلی دستورالعمل این حوزه را جهتدهی میکنند: دستورالعمل ESPEN در مورد تغذیه بالینی در بخش مراقبتهای ویژه (Singer et al., 2019) و دستورالعملهای مشترک SCCM/ASPEN (McClave et al., 2016). هر دو آزمایشات تصادفیسازی شده و دادههای مشاهدهای در مورد مسیر، زمانبندی و دوز را سنتز میکنند، و هر دو تأکید میکنند که توصیهها برای جمعیتها تدوین شدهاند و برای زمینههای خاص نارسایی ارگان در مدخلهای موضوعی زیر اصلاح میشوند.
History
تغذیه مدرن مراقبتهای ویژه از توسعه تکنیکهای تغذیه وریدی و رودهای در قرن بیستم رشد کرد، و سپس از رویکرد «تا حد امکان تغذیه کنید» به سمت اهداف محتاطانهتر و مبتنی بر شواهد تغییر یافت. آزمایشات در دهه ۲۰۱۰، از جمله کاسائر و همکاران (۲۰۱۱)، تغذیه وریدی تهاجمی زودهنگام را به چالش کشیدند و به تأکید امروزی بر زمانبندی و دوز کمک کردند.
Debates
- بیماران بدحال در اوایل بیماری خود چقدر باید به طور تهاجمی تغذیه شوند؟
- شواهد تصادفیسازی شده نشان میدهد که تغذیه زودهنگام با هدف کامل، به ویژه از طریق مسیر وریدی، ممکن است پیامدها را بهبود نبخشد و حتی میتواند در مقایسه با تغذیه زودهنگام با محدودیت بیشتر، آنها را بدتر کند، اما دوز بهینه کالری و پروتئین اولیه همچنان مورد بحث است.
Related topics
Seminal works
- singer-2019
- mcclave-2016
- casaer-2011
Frequently asked questions
- چرا تغذیه در بیماری حاد با وضعیت سلامت متفاوت است؟
- بیماری شدید یک پاسخ استرس را تحریک میکند که باعث تجزیه عضلات و تغییر نحوه مدیریت گلوکز، چربی و پروتئین توسط بدن میشود، بنابراین مقدار و مسیر تغذیهای که مفید است با آنچه در یک فرد سالم و پایدار است، تفاوت دارد.
- این حوزه چه مواردی را پوشش میدهد؟
- این یک مرور کلی از تغذیه در بیماران بدحال و در نارسایی ارگان است که به موضوعات دقیقتر در مورد بیماری حاد، بیماری کلیوی، بیماری تنفسی، سپسیس و تعدیل ایمنی، و تروما و سوختگی پیوند میزند.