سپسیس و شوک سپتیک

سپسیس اختلال عملکرد اندام تهدیدکننده حیات است که در اثر پاسخ نامنظم میزبان به عفونت ایجاد می‌شود و شوک سپتیک شدیدترین شکل آن است که با ناهنجاری‌های گردش خون و متابولیک تعریف می‌شود که به طور قابل توجهی خطر مرگ را افزایش می‌دهد. این یکی از سندرم‌های اصلی پرستاری مراقبت‌های ویژه و اورژانس است زیرا شایع، به سرعت پیشرونده و بسیار حساس به زمان است.

Definition

بر اساس اجماع Sepsis-3، سپسیس به عنوان اختلال عملکرد اندام تهدیدکننده حیات ناشی از پاسخ نامنظم میزبان به عفونت تعریف می‌شود که به صورت افزایش حاد حداقل دو امتیاز در نمره ارزیابی متوالی نارسایی اندام (SOFA) عملیاتی می‌شود؛ شوک سپتیک زیرمجموعه‌ای است که در آن افت فشار خون پایدار نیاز به وازوپرسورها برای حفظ فشار متوسط شریانی دارد و لاکتات سرم با وجود احیای مایعات کافی بالا باقی می‌ماند (Singer, 2016).

Scope

این مدخل تعریف اجماعی سپسیس و شوک سپتیک، پاتوفیزیولوژی زمینه‌ای پاسخ نامنظم میزبان، مفاهیم مورد استفاده برای تشخیص و درجه‌بندی شدت (اختلال عملکرد اندام و معیارهای لاکتات/وازوپرسور) و بار اپیدمیولوژیک سندرم را پوشش می‌دهد. این یک مرجع مفهومی است و پروتکل‌های احیا، دوز مایعات یا آنتی‌بیوتیک‌ها، یا دستورالعمل‌های مدیریت فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چه چیزی سپسیس را از یک عفونت بدون عارضه جدا می‌کند؟
• اختلال عملکرد اندام در تعریف Sepsis-3 چگونه عملیاتی می‌شود؟
• چه چیزی شوک سپتیک را از سپسیس بدون شوک متمایز می‌کند؟
• چرا زمان تشخیص برای نتایج سپسیس محوری تلقی می‌شود؟

Key concepts

• پاسخ نامنظم میزبان به عفونت
• اختلال عملکرد اندام و نمره SOFA
• شوک سپتیک (نیاز به وازوپرسور به علاوه لاکتات بالا)
• هیپوپرفیوژن بافتی و هیپرلاکتاتمی
• SOFA سریع (qSOFA) به عنوان یک مفهوم غربالگری کنار بالین
• منبع عفونت و کنترل منبع
• نشت مویرگی و فیزیولوژی شوک توزیعی

Mechanisms

سپسیس زمانی آغاز می‌شود که سیستم ایمنی بدن در پاسخ به عفونت، پاسخی را ایجاد می‌کند که نامنظم شده و هم التهاب بیش از حد و هم اختلال عملکرد ایمنی را تولید می‌کند. واسطه‌های پیش‌التهابی و ضدالتهابی، فعال‌سازی کمپلمان و آسیب اندوتلیال منجر به گشاد شدن عروق گسترده، افزایش نفوذپذیری مویرگی با نشت مایع به بافت‌ها، ترومبوز میکروواسکولار و اختلال در استفاده از اکسیژن سلولی می‌شود (Angus, 2013). نتیجه، شوک توزیعی با هیپوولمی نسبی و مطلق، توزیع نامناسب جریان خون و اختلال پیشرونده عملکرد اندام است. در شوک سپتیک، افت فشار خون و هیپرلاکتاتمی با وجود احیای مایعات ادامه می‌یابد که نشان‌دهنده نارسایی گردش خون و اختلال متابولیک سلولی است (Singer, 2016).

Clinical relevance

سپسیس یکی از مهم‌ترین سندرم‌هایی است که یک پرستار مراقبت‌های ویژه یا اورژانس با آن مواجه می‌شود و درک تعریف و پاتوفیزیولوژی آن، تشخیص بیمار رو به وخامت را تقویت می‌کند. این مدخل توضیح می‌دهد که سپسیس چگونه تعریف و مطالعه می‌شود و چگونه شدت آن درجه‌بندی می‌شود؛ این یک منبع مرجع است و مبنایی برای تشخیص فردی، انتخاب آنتی‌بیوتیک، تجویز مایعات یا سایر تصمیمات درمانی نیست که از دستورالعمل‌های بالینی و سازمانی فعلی پیروی می‌کنند.

Epidemiology

سپسیس یکی از علل اصلی مرگ و میر در بیماران بدحال است و بار جهانی زیادی از مرگ و میر و استفاده از مراقبت‌های ویژه را به خود اختصاص می‌دهد (Angus, 2013). تخمین‌های بروز با تعریف مورد و روش تشخیص به طور گسترده‌ای متفاوت است و مرگ و میر گزارش شده برای شوک سپتیک بالاتر از سپسیس بدون شوک است. آزمایش‌های بزرگ استراتژی‌های احیای زودهنگام، پایه شواهد مربوط به نحوه مدیریت سندرم را اصلاح کرده‌اند (Mouncey, 2015).

History

اصطلاحات سپسیس از طریق کنفرانس‌های اجماع متوالی تکامل یافته است. تعاریف اولیه در دهه 1990 سپسیس را به عنوان عفونت به علاوه سندرم پاسخ التهابی سیستمیک (SIRS) تعریف می‌کردند، با «سپسیس شدید» و «شوک سپتیک» به عنوان سطوح تشدیدکننده. اجماع Sepsis-3 در سال 2016 سپسیس را حول اختلال عملکرد اندام به جای علائم التهابی بازتعریف کرد، اصطلاح «سپسیس شدید» را کنار گذاشت و مفهوم غربالگری qSOFA را معرفی کرد (Singer, 2016). کمپین نجات سپسیس به طور دوره‌ای شواهد مدیریتی را در دستورالعمل‌های بین‌المللی ترکیب کرده است (Evans, 2021).

Debates

آیا qSOFA یک ابزار غربالگری کافی برای سپسیس است؟

گروه Sepsis-3 qSOFA را به عنوان یک یادآوری ساده کنار بالین پیشنهاد کرد، اما حساسیت آن برای تشخیص زودهنگام مورد سوال قرار گرفته است و دستورالعمل‌ها در مورد استفاده از آن به عنوان یک آزمایش غربالگری تنها به تنهایی هشدار می‌دهند.

احیای پروتکل‌بندی شده زودهنگام چقدر باید تهاجمی باشد؟

پس از محبوبیت درمان هدفمند اولیه، آزمایش‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ نشان دادند که احیای پروتکل‌بندی شده سخت، بقا را نسبت به مراقبت معمول بهبود نمی‌بخشد و نحوه تعریف مدیریت اولیه سپسیس را تغییر داد.

Seminal works

• singer-2016
• angus-2013
• evans-2021

Frequently asked questions

تفاوت بین سپسیس و شوک سپتیک چیست؟

سپسیس اختلال عملکرد اندام تهدیدکننده حیات ناشی از پاسخ نامنظم به عفونت است؛ شوک سپتیک زیرمجموعه شدیدتر است که در آن فشار خون پایین نیاز به وازوپرسورها دارد و لاکتات با وجود احیای مایعات بالا باقی می‌ماند و خطر مرگ بالاتری را به همراه دارد.

چرا اصطلاح «سپسیس شدید» حذف شد؟

اجماع Sepsis-3 در سال 2016 خود سپسیس را به عنوان عفونت به علاوه اختلال عملکرد اندام بازتعریف کرد و دسته جداگانه «سپسیس شدید» را زائد ساخت.