سندرم دیسترس تنفسی حاد

سندرم دیسترس تنفسی حاد (ARDS) یک آسیب حاد و منتشر التهابی ریه است که هیپوکسمی شدید و ریه‌های سفت و پر از مایع را ایجاد می‌کند که با نارسایی قلبی یا اضافه بار مایعات قابل توضیح نیست. این یک وضعیت تعیین‌کننده در مراقبت‌های ویژه است، زیرا اکثر بیماران مبتلا به آن نیاز به تهویه مکانیکی دارند و مدیریت آن، عملکرد مراقبت‌های ویژه مدرن را شکل داده است.

Definition

بر اساس تعریف برلین در سال ۲۰۱۲، ARDS یک نارسایی تنفسی هیپوکسمیک حاد (در عرض یک هفته از یک عامل آسیب‌زا شناخته شده) با کدورت‌های دوطرفه در تصویربرداری قفسه سینه است که به طور کامل با نارسایی قلبی یا اضافه بار مایعات قابل توضیح نیست و بر اساس نسبت فشار اکسیژن شریانی به کسر اکسیژن دمی (PaO2/FiO2) اندازه‌گیری شده با حداقل سطح فشار مثبت انتهای بازدمی، به سه دسته خفیف، متوسط یا شدید طبقه‌بندی می‌شود (ARDS Definition Task Force, 2012).

Scope

این مدخل تعریف برلین از ARDS، پاتوفیزیولوژی زمینه‌ای آن یعنی آسیب منتشر آلوئولی، اختلالات تبادل گاز و مکانیکی که آن را مشخص می‌کنند، و بار اپیدمیولوژیک آن را پوشش می‌دهد. این مدخل ARDS را به عنوان یک موضوع پرستاری مراقبت‌های ویژه از مدخل‌های قلب و عروق و پزشکی تنفسی در مورد شرایط مرتبط متمایز می‌کند و یک مرجع مفهومی است تا یک پروتکل تهویه یا راهنمای درمانی.

Core questions

• چه چیزی ARDS را از ادم ریوی کاردیوژنیک متمایز می‌کند؟
• تعریف برلین چگونه شدت را درجه‌بندی می‌کند؟
• کدام فرآیند پاتوفیزیولوژیک هیپوکسمی ARDS را ایجاد می‌کند؟
• چرا ARDS به جای یک بیماری واحد، یک سندرم در نظر گرفته می‌شود؟

Key concepts

• آسیب منتشر آلوئولی
• ادم ریوی غیرکاردیوژنیک
• افزایش نفوذپذیری آلوئولی-مویرگی
• هیپوکسمی مقاوم و نسبت PaO2/FiO2
• کاهش قابلیت ارتجاعی ریه
• آسیب ریوی ناشی از ونتیلاتور
• درجه‌بندی شدت تعریف برلین

Mechanisms

ARDS از آسیب به سد آلوئولی-مویرگی ناشی می‌شود که به طور مستقیم (مثلاً توسط ذات‌الریه یا آسپیراسیون) یا غیرمستقیم (مثلاً توسط سپسیس یا تروما) تحریک می‌شود. واسطه‌های التهابی نوتروفیل‌ها را جذب کرده و نفوذپذیری سد را افزایش می‌دهند، به طوری که مایع غنی از پروتئین آلوئول‌ها را پر می‌کند، عملکرد سورفاکتانت مختل می‌شود و تبادل گاز مختل می‌گردد (Ware & Matthay, 2000). ریه‌ها سفت و با قابلیت ارتجاعی کم می‌شوند و عدم تطابق تهویه-پرفیوژن و شانتینگ هیپوکسمی ایجاد می‌کند که به اکسیژن مکمل پاسخ ضعیفی می‌دهد. از آنجا که آسیب ناهمگن است، تهویه مکانیکی می‌تواند خود آسیب را تشدید کند، به همین دلیل است که استراتژی‌های محافظت از ریه و پوزیشن‌دهی در تحقیقات نتایج محوری بوده‌اند (Guérin, 2013).

Clinical relevance

ARDS یک سندرم مرجع اصلی برای پرستاری مراقبت‌های ویژه است زیرا فیزیولوژی نارسایی تنفسی هیپوکسمیک شدید و منطق پشت تهویه محافظتی و پوزیشن‌دهی را چارچوب‌بندی می‌کند. این مدخل توضیح می‌دهد که ARDS چگونه تعریف، طبقه‌بندی و مطالعه می‌شود؛ این توصیفی است و مبنایی برای تنظیمات فردی ونتیلاتور، تصمیمات پوزیشن‌دهی یا سایر درمان‌ها نیست، که از دستورالعمل‌های بالینی فعلی و پروتکل‌های سازمانی پیروی می‌کنند.

Epidemiology

ARDS بخش قابل توجهی از بیماران نیازمند تهویه مکانیکی در مراقبت‌های ویژه را تشکیل می‌دهد و با مرگ و میر بالایی همراه است که با درجه شدت افزایش می‌یابد. برآوردهای مبتنی بر جمعیت نشان‌دهنده شیوع قابل توجه و بار سنگین مرگ و میر مرتبط و موربیدیتی طولانی‌مدت است، اگرچه ارقام با تعریف مورد و نحوه تشخیص متفاوت است (Rubenfeld, 2005).

History

این سندرم برای اولین بار توسط اشباو و همکارانش در سال ۱۹۶۷ به عنوان دیسترس تنفسی حاد در بزرگسالان توصیف شد و اصطلاحات و تعاریف در دهه‌های بعدی تکامل یافتند. کنفرانس اجماع آمریکایی-اروپایی در سال ۱۹۹۴ یک تعریف استاندارد اولیه را ارائه داد که در سال ۲۰۱۲ توسط تعریف برلین جایگزین شد. تعریف برلین معیارهای زمان‌بندی، تصویربرداری و اکسیژن‌رسانی را اصلاح کرد و درجه‌بندی شدت را معرفی نمود (ARDS Definition Task Force, 2012). تشخیص اینکه خود تهویه می‌تواند به ریه آسیب برساند، مدیریت را به سمت استراتژی‌های محافظت از ریه تغییر داد.

Debates

ARDS چگونه باید تعریف و درجه‌بندی شود؟

تعاریف متوالی آستانه‌های زمان‌بندی، تصویربرداری و اکسیژن‌رسانی را اصلاح کرده‌اند و بحث در مورد نحوه طبقه‌بندی آسیب‌های خفیف‌تر و عملکرد معیارها در محیط‌های مختلف منابع ادامه دارد.

Seminal works

• ware-matthay-2000
• ards-definition-2012
• rubenfeld-2005

Frequently asked questions

ARDS چه تفاوتی با نارسایی قلبی که باعث تجمع مایع در ریه‌ها می‌شود، دارد؟

هر دو ادم ریوی ایجاد می‌کنند، اما ARDS ناشی از آسیب التهابی است که باعث نشت سد آلوئولی-مویرگی می‌شود، در حالی که ادم کاردیوژنیک ناشی از فشارهای بالا به دلیل نارسایی قلبی است؛ تعریف برلین به طور خاص ایجاب می‌کند که کدورت‌ها به طور کامل با نارسایی قلبی یا اضافه بار مایعات قابل توضیح نباشند.

چرا ARDS یک سندرم نامیده می‌شود؟

زیرا این یک الگوی رایج از آسیب حاد ریوی و هیپوکسمی است که می‌تواند توسط بسیاری از عوامل آسیب‌زا مختلف تحریک شود، نه یک بیماری واحد با یک علت.