پاتوفیزیولوژی بیماریهای وخیم
پاتوفیزیولوژی بیماریهای وخیم، مطالعه پاسخهای بیولوژیکی مشترکی است که در زمان تهدید حاد یک یا چند سیستم ارگانی تا حد نارسایی تهدیدکننده حیات، بروز میکنند. این حوزه به جای تمرکز بر یک بیماری واحد، مکانیسمهای همگرا — التهاب کنترلنشده، نارسایی گردش خون، آسیب اندوتلیال، و اختلال انعقادی — را بررسی میکند که از طریق آنها، آسیبهای متنوعی مانند عفونت، تروما، و هیپوپرفیوژن، سندرم بیماری وخیم را ایجاد میکنند.
Definition
بیماری وخیم به حالتی از اختلال حاد و بالقوه برگشتپذیر سیستم ارگانی اطلاق میشود که به اندازهای شدید است که حیات را تهدید کند و نیاز به حمایت ارگانی داشته باشد؛ پاتوفیزیولوژی آن به مکانیسمهای التهابی، گردش خونی، میکروواسکولار، و هموستاتیک مشترک در چنین حالتهایی در علل مختلف زمینهساز میپردازد.
Scope
این حوزه خواننده را با فرآیندهای متقاطعی که زیربنای اختلال عملکرد ارگانی تهدیدکننده حیات در بخش مراقبتهای ویژه هستند، آشنا میکند. این بخش، پاسخ التهابی سیستمیک، سپسیس و شوک سپتیک، اختلال عملکرد چندارگانی، اختلال عملکرد اندوتلیال، و کواگولوپاتی را به عنوان موضوعات مرتبط به هم چارچوببندی کرده و آنها را در بستر وسیعتر طب مراقبتهای ویژه قرار میدهد. این یک مرور مفهومی از مکانیسمها است، نه یک راهنمای تشخیصی یا درمانی.
Sub-topics
Core questions
- چه مکانیسمهایی به آسیبهای متمایز — عفونت، تروما، سوختگی، پانکراتیت — اجازه میدهند تا در یک سندرم مشترک التهاب سیستمیک و نارسایی ارگانی همگرا شوند؟
- چگونه نارسایی گردش خون و اختلال عملکرد میکروواسکولار به نارسایی مصرف اکسیژن سلولی تبدیل میشوند؟
- چرا برخی بیماران به اختلال عملکرد چندارگانی پیشرفت میکنند در حالی که برخی دیگر بهبود مییابند؟
- چگونه التهاب و انعقاد در طول بیماری وخیم به هم مرتبط میشوند؟
Key concepts
- پاسخ التهابی سیستمیک
- پاسخ میزبان به عفونت و آسیب
- شوک گردش خونی و توزیعی
- هیپوپرفیوژن بافتی و بدهی اکسیژن
- اختلال عملکرد میکروواسکولار و اندوتلیال
- تعامل متقابل التهاب و انعقاد
- اختلال عملکرد چندارگانی به عنوان یک پیوستار
Mechanisms
یک آسیب شدید، شناسایی ایمنی ذاتی الگوهای مولکولی مرتبط با پاتوژن و آسیب را فعال میکند و واسطههای التهابی را آزاد میسازد که در صورت عدم تنظیم، سیستمیک میشوند. این پاسخ سیستمیک به اندوتلیوم عروقی آسیب میرساند، نفوذپذیری را افزایش میدهد و تون وازوموتور را مختل میکند، که منجر به شوک توزیعی و توزیع نامناسب جریان خون میکروسیرکولاسیون میشود. اندوتلیوم همچنین خاصیت ضد انعقادی خود را از دست میدهد، که التهاب را به انعقاد و در موارد شدید، به انعقاد داخل عروقی منتشر (DIC) مرتبط میکند. نتیجه نهایی، عدم تطابق بین اکسیژنرسانی و نیاز سلولی، اختلال عملکرد میتوکندریایی و متابولیکی، و نارسایی پیشرونده چندین ارگان در امتداد یک پیوستار درجهبندیشده است، نه یک رویداد همه یا هیچ (Bone, 1992; Hotchkiss & Karl, 2003; Vincent & De Backer, 2013).
Clinical relevance
درک این مکانیسمهای مشترک به پزشکان و دانشجویان کمک میکند تا تشخیص دهند که چرا بیماران بدحال با تشخیصهای بسیار متفاوت میتوانند مسیرهای مشابهی از وخامت را دنبال کنند، و چرا نمرات شدت مانند نمره اختلال عملکرد چندارگانی و SOFA، نارسایی ارگانی را به عنوان یک پیامد درجهبندیشده توصیف میکنند. این مدخل توضیح میدهد که پاتوفیزیولوژی چگونه مفهومسازی و اندازهگیری میشود؛ این یک ماده مرجع توصیفی است و تصمیمات تشخیصی یا درمانی فردی را هدایت نمیکند.
Epidemiology
بیماری وخیم، مسیر مشترک برای پذیرش در بخش مراقبتهای ویژه در سراسر جهان است و اختلال عملکرد ارگانی مرتبط با سپسیس از شایعترین عوامل محرک آن است. موضوعات مرتبط — سپسیس، اختلال عملکرد چندارگانی، و شوک — سهم بزرگی از مرگ و میر در مراقبتهای ویژه را به خود اختصاص میدهند، اگرچه تخمینهای دقیق به تعاریف و ترکیب موارد بستگی دارد (Singer et al., 2016).
History
چارچوببندی مدرن بیماری وخیم به عنوان یک سندرم با مکانیسمهای مشترک در اواخر قرن بیستم پدیدار شد. کنفرانس اجماع سال 1991 که توسط Bone و همکارانش در سال 1992 گزارش شد، سندرم پاسخ التهابی سیستمیک و تعاریف استاندارد برای سپسیس و نارسایی ارگانی را معرفی کرد و یک زبان مشترک فراهم آورد. کارهای بعدی بر روی امتیازدهی اختلال عملکرد ارگانی (Marshall, 1995) و پاتوفیزیولوژی سلولی سپسیس (Hotchkiss & Karl, 2003) توضیح مکانیکی را عمیقتر کرد، و تعاریف Sepsis-3 (Singer et al., 2016) سپسیس را به صراحت حول پاسخ میزبان نامنظم و اختلال عملکرد ارگانی بازتعریف کرد.
Key figures
- Roger C. Bone
- Jean-Louis Vincent
- Richard S. Hotchkiss
- John C. Marshall
Related topics
Seminal works
- bone-1992
- singer-2016
- hotchkiss-2003
- marshall-1995
Frequently asked questions
- آیا پاتوفیزیولوژی بیماری وخیم یک بیماری واحد است؟
- خیر. این روشی برای مطالعه پاسخهای بیولوژیکی مشترک — التهاب، شوک، آسیب اندوتلیال، و کواگولوپاتی — است که بسیاری از آسیبهای حاد مختلف هنگام تهدید عملکرد ارگانی، آنها را تحریک میکنند، نه یک تشخیص واحد.
- چرا سپسیس، شوک، و نارسایی ارگانی با هم مورد بحث قرار میگیرند؟
- زیرا آنها مراحل و مکانیسمهای همپوشان یک پیوستار مشابه را نشان میدهند: پاسخ نامنظم میزبان، نارسایی گردش خون و میکروواسکولار را هدایت میکند، که به نوبه خود منجر به اختلال عملکرد پیشرونده ارگانی میشود.