شوک سپتیک

شوک سپتیک شدیدترین شکل سپسیس است که در آن پاسخ نامنظم میزبان به عفونت، ناهنجاری‌های گردش خون و متابولیک سلولی را به حدی عمیق ایجاد می‌کند که خطر مرگ را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهد. این شوک نمونه‌ای از شوک توزیعی است که با گشاد شدن عروق، افت فشار خون پایدار علی‌رغم حجم کافی، و هیپوپرفیوژن بافتی که در افزایش لاکتات منعکس می‌شود، مشخص می‌گردد.

Definition

بر اساس اجماع Sepsis-3، شوک سپتیک زیرمجموعه‌ای از سپسیس است که در آن ناهنجاری‌های زمینه‌ای گردش خون و متابولیک سلولی به حدی عمیق هستند که مرگ و میر را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهند. این وضعیت به صورت بالینی با سپسیس همراه با افت فشار خون پایدار که برای حفظ فشار شریان متوسط کافی نیاز به وازوپرسور دارد، همراه با افزایش لاکتات سرم علی‌رغم احیای حجم کافی، شناسایی می‌شود.

Scope

این مدخل تعریف اجماعی شوک سپتیک، جایگاه آن در طیف سپسیس، پاتوفیزیولوژی توزیعی که آن را متمایز می‌کند، و تکامل شواهد احیا را پوشش می‌دهد. این یک موضوع مرجع است و آستانه‌های دوز، حجم مایعات، یا مدیریت فردی را ارائه نمی‌دهد.

Key concepts

• پاسخ نامنظم میزبان به عفونت
• شوک توزیعی (وازودیلاتوری)
• افت فشار خون وابسته به وازوپرسور
• هیپرلاکتاتمی به عنوان نشانگر پرفیوژن
• تعریف اجماعی Sepsis-3
• هدف فشار شریان متوسط
• کنترل منبع و نقش مراقبت به موقع

Mechanisms

شوک سپتیک از پاسخ نامنظم به عفونت ناشی می‌شود که در آن واسطه‌های التهابی باعث گشاد شدن گسترده عروق، افزایش نفوذپذیری عروقی و اختلال عملکرد میکروسیرکولاسیون می‌شوند. نتیجه آن کاهش مقاومت عروقی سیستمیک و توزیع نامناسب جریان خون است، به طوری که اکسیژن‌رسانی به بافت‌ها ناکافی می‌شود، حتی با وجود برون‌ده قلبی که اغلب طبیعی یا بالا است – مشخصه شوک توزیعی. افت فشار خون پایدار و هیپرلاکتاتمی منعکس‌کننده این هیپوپرفیوژن است. اجماع Sepsis-3 شوک سپتیک را بر اساس این ناهنجاری‌های گردش خون و متابولیک سلولی، و نه بر اساس معیارهای قدیمی‌تر پاسخ التهابی سیستمیک، بازتعریف کرد.

Clinical relevance

شوک سپتیک یک فوریت با مرگ و میر بالا است و درک تعریف و فیزیولوژی آن زیربنای نحوه تشخیص بیماران عفونی بسیار بدحال توسط پزشکان است. این مدخل مفهوم و پایه شواهد را توصیف می‌کند، از جمله نحوه مطالعه استراتژی‌های احیا؛ این یک ماده مرجع است و دستورالعمل درمانی برای هیچ بیمار خاصی محسوب نمی‌شود.

Epidemiology

شوک سپتیک شایع‌ترین شکل شوک توزیعی است که در مراقبت‌های ویژه مشاهده می‌شود و مرگ و میر بالایی دارد، که از لحاظ تاریخی در محدوده تقریباً یک سوم تا بیش از نیمی از موارد بسته به جمعیت و دوره گزارش شده است. تخمین‌های بروز با تعریف مورد استفاده و با تشخیص موارد متفاوت است، و کار Sepsis-3 تا حدی با نیاز به شناسایی سازگارتر انگیزه یافته بود.

Evidence & guidelines

دستورالعمل‌های کمپین بقای سپسیس (Surviving Sepsis Campaign) شواهد مربوط به شناسایی و حمایت از بیماران مبتلا به سپسیس و شوک سپتیک را ترکیب می‌کنند، و بیانیه Sepsis-3 تعریف اجماعی فعلی را ارائه می‌دهد. کارآزمایی درمان هدفمند اولیه ریورز (Rivers) یک نسل از عمل احیا را شکل داد، و کارآزمایی‌های بعدی مانند ProMISe (Mouncey و همکاران، 2015) احیای پروتکل‌بندی شده را در برابر مراقبت معمول بازبینی کردند. این آثار در اینجا برای توصیف چشم‌انداز شواهد ذکر شده‌اند، نه برای توصیه یک پروتکل.

History

تعاریف سپسیس و شوک سپتیک در طول زمان به طور قابل توجهی تغییر کرده‌اند. اجماع دهه 1990 سپسیس را بر اساس معیارهای پاسخ التهابی سیستمیک تعریف کرد؛ سپس کارآزمایی درمان هدفمند اولیه ریورز در سال 2001 توجه را به احیای همودینامیک اولیه معطوف کرد. در سال 2016، اجماع Sepsis-3 سپسیس را به عنوان اختلال عملکرد اندام تهدیدکننده حیات ناشی از پاسخ نامنظم میزبان بازتعریف کرد و شوک سپتیک را با افت فشار خون نیازمند وازوپرسور و هیپرلاکتاتمی مشخص کرد، و دستورالعمل‌های متوالی کمپین بقای سپسیس توصیه‌های مراقبت حمایتی را به‌روزرسانی کرده‌اند.

Debates

آیا درمان هدفمند اولیه پروتکل‌بندی شده نتایج را نسبت به مراقبت معمول بهبود می‌بخشد؟

کارآزمایی تک مرکزی ریورز مزیت مرگ و میر را از یک بسته احیای پروتکل‌بندی شده گزارش کرد، اما کارآزمایی‌های چند مرکزی بعدی از جمله ProMISe هیچ مزیتی برای مراقبت پروتکل‌بندی شده دقیق نسبت به مراقبت معمول معاصر پیدا نکردند، که منجر به حرکت به سمت تشخیص زودهنگام و احیای فردی به جای یک الگوریتم ثابت شد.

Key figures

• Mervyn Singer
• Emanuel Rivers
• Laura Evans
• Derek Angus

Seminal works

• singer-2016
• rivers-2001
• evans-2021

Frequently asked questions

شوک سپتیک بر اساس Sepsis-3 چگونه تعریف می‌شود؟

این وضعیت سپسیس همراه با ناهنجاری‌های گردش خون و متابولیک سلولی است که به اندازه‌ای شدید هستند که مرگ و میر را به طور قابل توجهی افزایش می‌دهند، و با افت فشار خون پایدار که برای حفظ فشار شریان متوسط کافی نیاز به وازوپرسور دارد، به علاوه افزایش لاکتات علی‌رغم احیای مایعات کافی، شناسایی می‌شود.

چرا شوک سپتیک را شوک توزیعی می‌نامند؟

زیرا نقص اصلی از دست دادن تون عروقی همراه با توزیع نامناسب جریان خون است، بنابراین پرفیوژن بافتی ناکافی است حتی اگر برون‌ده قلبی اغلب طبیعی یا بالا باشد.