جراحی با حداقل تهاجم و آندوسکوپی

جراحی با حداقل تهاجم رویکردی است که در آن عمل‌ها به جای برش بزرگ باز، از طریق برش‌های کوچک یا منافذ طبیعی با استفاده از دوربین و ابزارهای بلند انجام می‌شوند. در جراحی شکم، این روش لاپاراسکوپی نامیده می‌شود که در آن حفره شکمی با گاز پر شده و بر روی مانیتور مشاهده می‌شود؛ تکنیک‌های آندوسکوپی مرتبط، از درون به اندام‌های توخالی دسترسی پیدا می‌کنند. هدف این است که همان عمل جراحی با کاهش آسیب ناشی از دسترسی انجام شود.

Definition

جراحی با حداقل تهاجم شامل تکنیک‌های جراحی است که از طریق پورت‌های کوچک یا منافذ طبیعی تحت هدایت دوربین انجام می‌شود، با هدف تکمیل یک عمل جراحی با آسیب کمتر به بافت نسبت به یک روش باز معادل.

Scope

این موضوع اصول دسترسی با حداقل تهاجم – لاپاراسکوپی، توراکوسکوپی و رویکردهای آندوسکوپی – مزایا و معایب در معرض دید قرار گرفتن و ابزار دقیق، و شواهد مقایسه‌ای در برابر جراحی باز برای روش‌های نمونه مانند برداشتن روده بزرگ را پوشش می‌دهد. این یک منبع آموزشی-مرجع است و راهنمایی عملیاتی خاصی برای روش‌ها ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چگونه دسترسی با حداقل تهاجم، در معرض دید قرار گرفتن، ابزار دقیق و دید جراح را تغییر می‌دهد؟
• چه زمانی یک رویکرد با حداقل تهاجم در نتایج انکولوژیک و بالینی با جراحی باز مطابقت دارد؟
• مزایا و معایب بهبود و عوارض در مقایسه با جراحی باز چیست؟
• دشواری یادگیری این تکنیک‌ها چگونه محاسبه می‌شود؟

Key concepts

• لاپاراسکوپی و پنوموپریتونئوم
• دسترسی مبتنی بر پورت و مثلث‌بندی
• رویکردهای آندوسکوپی و از طریق منافذ طبیعی
• تبدیل به جراحی باز
• نتایج بهبود کوتاه‌مدت
• هم‌ارزی انکولوژیک
• منحنی یادگیری

Mechanisms

در لاپاراسکوپی، شکم با دی‌اکسید کربن پر می‌شود تا فضای کاری ایجاد شود، و دوربین و ابزارها از طریق پورت‌های کوچک وارد می‌شوند؛ جراح در حالی که به مانیتور نگاه می‌کند، عمل جراحی را انجام می‌دهد، با از دست دادن حس مستقیم لمس و محدودیت‌های موقعیت‌های ثابت پورت که با دید بزرگ‌نمایی شده و زخم‌های کوچک جبران می‌شود. رویکردهای آندوسکوپی از طریق منافذ طبیعی به اندام‌های توخالی دسترسی پیدا می‌کنند. سوال بالینی برای هر عمل جراحی این است که آیا این رویکرد به همان نتیجه قطعی جراحی باز دست می‌یابد – از جمله، برای سرطان، برداشتن کافی – در حالی که عوارض مربوط به زخم را کاهش می‌دهد. آزمایش‌های تصادفی‌سازی شده مانند COST (2004) و COLOR (2005) دقیقاً این موضوع را برای سرطان روده بزرگ آزمایش کردند و نتایج انکولوژیک و کوتاه‌مدت را بین کولکتومی لاپاراسکوپی و باز مقایسه کردند. نتایج در رویکردهای مختلف معمولاً با استفاده از درجه‌بندی استاندارد شده عوارض (Clavien و همکاران، 2009) گزارش می‌شوند.

Clinical relevance

رویکردهای با حداقل تهاجم، بهبود، مدت بستری در بیمارستان و عوارض زخم را برای بسیاری از عمل‌های جراحی عمومی تغییر داده‌اند، و درک مبنای شواهد آن‌ها از مطالعه انتقادی آزمایش‌های مقایسه‌ای حمایت می‌کند. این مدخل رویکرد و شواهد آن را برای مرجع و آموزش توصیف می‌کند؛ اینکه آیا یک عمل جراحی با حداقل تهاجم یا باز برای یک بیمار خاص مناسب است، تصمیمی است که تیم جراحی باید بگیرد.

Evidence & guidelines

آزمایش‌های تصادفی‌سازی شده برجسته نشان دادند که کولکتومی لاپاراسکوپی می‌تواند نتایج انکولوژیک و کوتاه‌مدت قابل مقایسه با جراحی باز را برای سرطان روده بزرگ در بیماران منتخب به دست آورد (آزمایش COST، 2004؛ آزمایش COLOR، 2005). نتایج مقایسه‌ای در رویکردهای مختلف اغلب با طبقه‌بندی عوارض Clavien-Dindo (Clavien و همکاران، 2009) گزارش می‌شوند.

History

آندوسکوپی و لاپاراسکوپی تشخیصی در طول قرن بیستم توسعه یافتند، اما جراحی عملیاتی با حداقل تهاجم پس از اولین کوله‌سیستکتومی‌های لاپاراسکوپی در اواخر دهه 1980 به سرعت گسترش یافت که نشان داد عمل‌های بزرگ شکمی می‌توانند از طریق برش‌های کوچک انجام شوند. دهه‌های 1990 و 2000 شاهد گسترش این رویکرد در سراسر جراحی عمومی و آزمایش آن در آزمایش‌های تصادفی‌سازی شده مانند COST (2004) و COLOR (2005) بود که به این سوال پرداختند که آیا ایمنی انکولوژیک حفظ می‌شود یا خیر.

Debates

ایمنی انکولوژیک جراحی سرطان لاپاراسکوپی

نگرانی اولیه در مورد عود در محل پورت و کفایت برداشتن در جراحی سرطان لاپاراسکوپی با آزمایش‌های تصادفی‌سازی شده‌ای که کولکتومی لاپاراسکوپی و باز را مقایسه کردند، برطرف شد، که نتایج کوتاه‌مدت و انکولوژیک قابل مقایسه‌ای را در بیماران منتخب یافتند.

Key figures

• Jaap Bonjer
• Pierre-Alain Clavien

Seminal works

• cost-2004
• color-2005

Frequently asked questions

لاپاراسکوپی چیست؟

این یک جراحی شکمی با حداقل تهاجم است که در آن حفره با گاز پر می‌شود و عمل از طریق پورت‌های کوچک با استفاده از دوربین و ابزارهای بلند انجام می‌شود، در حالی که جراح به مانیتور نگاه می‌کند.

آیا جراحی با حداقل تهاجم به اندازه جراحی باز برای سرطان ایمن است؟

آزمایش‌های تصادفی‌سازی شده مانند COST و COLOR نشان دادند که برای سرطان روده بزرگ، برداشتن لاپاراسکوپی نتایج انکولوژیک و کوتاه‌مدت قابل مقایسه با جراحی باز را در بیماران منتخب به دست آورد؛ مناسب بودن هنوز به مورد فردی و قضاوت تیم جراحی بستگی دارد.