جراحی سرطان روده بزرگ و رکتوم

جراحی سرطان روده بزرگ و رکتوم، درمان عملی تومورهای بدخیم روده بزرگ و رکتوم است و سنگ بنای درمان بیماری موضعی محسوب می‌شود. اصول آن شامل برداشتن وسیع بخش حاوی تومور همراه با ناحیه لنفاوی تخلیه‌کننده آن و بازگرداندن پیوستگی روده در صورت امکان است. جراحی سرطان رکتوم به ویژه با برداشتن کامل مزورکتوم (total mesorectal excision) و ادغام شیمی‌درمانی و پرتودرمانی پیش از جراحی متحول شده است، در حالی که دسترسی لاپاراسکوپی اکنون برای برداشتن هم روده بزرگ و هم رکتوم تثبیت شده است.

Definition

جراحی سرطان روده بزرگ و رکتوم عبارت است از برداشتن یک تومور بدخیم روده بزرگ یا رکتوم همراه با تخلیه لنفاوی منطقه‌ای آن، که با هدف درمان یا تسکین انجام می‌شود و شامل بازگرداندن پیوستگی روده یا تشکیل استوما است.

Scope

این مدخل اصول انکولوژیک برداشتن سرطان روده بزرگ و رکتوم، اهمیت محوری برداشتن کامل مزورکتوم برای رکتوم، نقش درمان چندوجهی شامل جراحی همراه با پرتودرمانی و شیمی‌درمانی، و شواهد مربوط به دسترسی با حداقل تهاجم را پوشش می‌دهد. این مطلب این حوزه را به عنوان یک موضوع مرجع توصیف می‌کند و اطلاعاتی در مورد مرحله‌بندی، انتخاب درمان یا سایر توصیه‌های بالینی فردی ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چه چیزی برداشتن انکولوژیک کافی سرطان روده بزرگ و رکتوم را تعریف می‌کند؟
• چرا برداشتن کامل مزورکتوم برای جراحی سرطان رکتوم محوری است؟
• چگونه شیمی‌درمانی و پرتودرمانی پیش از جراحی با جراحی سرطان رکتوم هماهنگ می‌شود؟
• آیا برداشتن لاپاراسکوپی از نظر انکولوژیک معادل جراحی باز است؟

Key concepts

• برداشتن انکولوژیک و لنفادنکتومی
• برداشتن کامل مزورکتوم
• حاشیه برداشتن محیطی
• شیمی‌درمانی و پرتودرمانی نئوادجوانت
• آناستوموز در مقابل استوما
• دسترسی لاپاراسکوپی و با حداقل تهاجم
• حفظ اسفنکتر

Mechanisms

درمان سرطان موضعی روده بزرگ و رکتوم به برداشتن تومور اولیه با حاشیه‌های کافی و میدان لنفاوی که تومور به آن تخلیه می‌شود، بستگی دارد، زیرا غدد لنفاوی منطقه‌ای اولین مسیر انتشار هستند؛ برای رکتوم، برداشتن مزورکتوم به صورت دست‌نخورده در امتداد یک صفحه جنینی (برداشتن کامل مزورکتوم) حاشیه محیطی مثبت و عود موضعی را به حداقل می‌رساند. شیمی‌درمانی و پرتودرمانی پیش از جراحی می‌تواند تومورهای رکتوم را کوچک‌تر کند و عود موضعی را در مقایسه با درمان پس از جراحی کاهش دهد، که بر زمان‌بندی درمان چندوجهی نسبت به جراحی تأثیر می‌گذارد (Sauer et al., 2004). کارآزمایی‌های تصادفی‌شده نشان دادند که کولکتومی با کمک لاپاراسکوپی نتایج انکولوژیک قابل مقایسه‌ای با جراحی باز برای سرطان روده بزرگ دارد (COST, 2004) و برداشتن لاپاراسکوپی برای سرطان رکتوم از نظر عود و بقا در شرایط کارآزمایی غیرپایین‌تر است (Bonjer et al., 2015). عوارض پس از جراحی، از جمله نشت آناستوموز، با طبقه‌بندی Clavien-Dindo درجه‌بندی می‌شوند (Clavien et al., 2009).

Clinical relevance

جراحی سرطان روده بزرگ و رکتوم یک حوزه تعیین‌کننده در جراحی عمومی و جراحی روده بزرگ و رکتوم و موضوعی رایج در مراقبت‌های چندرشته‌ای سرطان است، جایی که تصمیمات جراحی، انکولوژیک و پرتودرمانی با یکدیگر تعامل دارند. این مدخل آموزشی و توصیفی است و مبنایی برای تشخیص فردی، مرحله‌بندی یا تصمیمات درمانی نیست، که نیازمند ارزیابی چندرشته‌ای واجد شرایط است.

Epidemiology

سرطان روده بزرگ و رکتوم از جمله شایع‌ترین سرطان‌های تشخیص داده شده در سراسر جهان و یکی از علل اصلی مرگ و میر ناشی از سرطان است، که برداشتن آن را به یکی از پرحجم‌ترین جراحی‌های بزرگ سرطان دستگاه گوارش تبدیل می‌کند؛ نتایج تحت تأثیر مرحله در زمان ارائه، کامل بودن برداشتن و به طور فزاینده‌ای مشارکت در برنامه‌های غربالگری قرار می‌گیرد.

History

جراحی مدرن سرطان رکتوم با توصیف و انتشار برداشتن کامل مزورکتوم تغییر شکل یافت، که با تأکید بر تشریح دقیق پوشش مزورکتوم، عود موضعی را به شدت کاهش داد. به موازات آن، کارآزمایی‌های تصادفی‌شده در اوایل دهه 2000 — کارآزمایی COST برای سرطان روده بزرگ و مطالعه سرطان رکتوم آلمان برای توالی شیمی‌درمانی و پرتودرمانی — مبنای شواهد را برای برداشتن لاپاراسکوپی و برای درمان چندوجهی پیش از جراحی فراهم کردند، و کارآزمایی‌های بعدی مانند COLOR II شواهد مربوط به جراحی رکتوم با حداقل تهاجم را گسترش دادند.

Debates

برداشتن لاپاراسکوپی در مقابل جراحی باز برای سرطان رکتوم

کارآزمایی‌هایی مانند COLOR II کفایت انکولوژیک برداشتن لاپاراسکوپی رکتوم را تأیید می‌کنند، اما داده‌های تصادفی‌شده دیگر نگرانی‌هایی را در مورد کامل بودن نمونه برداشته شده ایجاد کردند، که باعث شده است معادل بودن جراحی رکتوم با حداقل تهاجم همچنان یک نقطه بحث باشد.

Key figures

• Bill Heald
• Rolf Sauer
• Hendrik Jaap Bonjer

Seminal works

• sauer-2004
• cost-2004
• bonjer-2015

Frequently asked questions

برداشتن کامل مزورکتوم چیست؟

این روش برداشتن جراحی رکتوم همراه با چربی مزورکتال و غدد لنفاوی اطراف آن به صورت یک بسته دست‌نخورده در امتداد یک صفحه آناتومیک طبیعی است، تکنیکی که عود موضعی سرطان رکتوم را به طور قابل توجهی کاهش می‌دهد.

آیا جراحی سوراخ کلید (لاپاراسکوپی) برای سرطان روده بزرگ و رکتوم استفاده می‌شود؟

بله. کارآزمایی‌های تصادفی‌شده کولکتومی لاپاراسکوپی را از نظر انکولوژیک قابل مقایسه با جراحی باز برای سرطان روده بزرگ دانستند، و برداشتن لاپاراسکوپی رکتوم به طور گسترده‌ای استفاده می‌شود، اگرچه بحث در مورد کیفیت نمونه در سرطان رکتوم ادامه دارد.