پروتکل انتقال خون گسترده

پروتکل انتقال خون گسترده (MTP) یک فرآیند سازمانی از پیش تعریف شده برای تحویل سریع حجم زیادی از فرآورده‌های خونی با نسبت ثابت و متعادل به بیماران دچار خونریزی تهدیدکننده حیات است. این پروتکل جزء اصلی احیای کنترل آسیب است که نه تنها برای جایگزینی گلبول‌های قرمز، بلکه برای جایگزینی پلاسما و پلاکت‌ها طراحی شده است تا ظرفیت لخته شدن خون در کنار ظرفیت حمل اکسیژن بازیابی شود.

Definition

پروتکل انتقال خون گسترده، فرآیندی استاندارد و با فعال‌سازی سریع برای تأمین گلبول‌های قرمز فشرده، پلاسما و پلاکت‌ها با نسبت متعادل (معمولاً نزدیک به 1:1:1) به بیماران دچار خونریزی گسترده یا تهدیدکننده حیات است، با هدف پیشگیری و اصلاح کواگولوپاتی ناشی از تروما.

Scope

این مدخل به منطق نسبت‌های متعادل فرآورده‌های خونی، مفهوم پروتکل فعال‌شده‌ای که تحویل را ساده می‌کند، و شواهدی که استراتژی انتقال خون را به پیامد مرتبط می‌سازد، می‌پردازد. این مدخل MTP را به عنوان یک موضوع روش‌شناختی و سیستمی و کارآزمایی‌های پشتیبان را به عنوان شواهد مرجع در نظر می‌گیرد، نه به عنوان دستورالعمل‌های دوز یا درمان.

Core questions

• چرا پلاسما و پلاکت‌ها در کنار گلبول‌های قرمز در خونریزی گسترده تزریق می‌شوند؟
• شواهد در مورد نسبت‌های متعادل (1:1:1) در مقابل نسبت‌های با وزن بیشتر گلبول قرمز چه می‌گوید؟
• هدف از پیش‌تعریف و فعال‌سازی یک پروتکل به جای بداهه‌پردازی چیست؟
• درمان ضد فیبرینولیتیک چه ارتباطی با انتقال خون گسترده دارد؟

Key concepts

• احیای کنترل آسیب
• نسبت متعادل (1:1:1) فرآورده‌های خونی
• کواگولوپاتی ناشی از تروما
• فعال‌سازی پروتکل
• احیای هموستاتیک
• درمان ضد فیبرینولیتیک (ترانکسامیک اسید)

Mechanisms

خونریزی شدید به طور همزمان گلبول‌های قرمز، فاکتورهای انعقادی و پلاکت‌ها را کاهش می‌دهد و احیا تنها با گلبول‌های قرمز یا کریستالوئید می‌تواند ظرفیت انعقادی باقیمانده را رقیق کرده و کواگولوپاتی را بدتر کند. پروتکل انتقال خون گسترده با تحویل پلاسما و پلاکت‌ها همراه با گلبول‌های قرمز با نسبت متعادل، این مشکل را برطرف می‌کند و عملکرد هموستاتیک را همزمان با جایگزینی حجم بازیابی می‌نماید. داده‌های مشاهده‌ای از تلفات جنگی ابتدا نشان داد که نسبت‌های بالاتر پلاسما به گلبول قرمز با مرگ و میر کمتر مرتبط است (Borgman, 2007)، و کارآزمایی تصادفی PROPPR نسبت 1:1:1 را با نسبت 1:1:2 مقایسه کرد (Holcomb, 2015). ترانکسامیک اسید، یک ضد فیبرینولیتیک، مرگ و میر ناشی از خونریزی را در صورت تجویز زودهنگام کاهش می‌دهد (Shakur, 2010)، و دستورالعمل‌های اروپایی تروما این عناصر را در مدیریت خونریزی ادغام می‌کنند (Rossaint, 2023).

Clinical relevance

درک پروتکل‌های انتقال خون گسترده به تفسیر نحوه سازماندهی سیستم‌ها برای مدیریت خونریزی فاجعه‌بار و کارآزمایی‌هایی که استراتژی انتقال خون را شکل می‌دهند، کمک می‌کند. این مدخل یک توصیف مرجع و آموزشی از مفهوم و شواهد آن است؛ این یک پروتکل نیست و هیچ راهنمایی دوز یا درمان فردی ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

خونریزی گسترده که نیاز به انتقال خون با حجم بالا دارد، یک رویداد نسبتاً نادر اما با مرگ و میر بالا در تروماهای بزرگ است و همچنین در خونریزی‌های مامایی، جراحی و گوارشی نیز مشاهده می‌شود. از آنجا که کواگولوپاتی ناشی از تروما در بخش قابل توجهی از بیماران با آسیب شدید در بدو ورود وجود دارد، انتقال خون متعادل و ضد فیبرینولیز اولیه در دستورالعمل‌های معاصر مورد تأکید قرار می‌گیرد (Rossaint, 2023).

History

رویه انتقال خون غیرنظامی در گذشته به نفع گلبول‌های قرمز با اصلاح واکنشی و دیرهنگام کواگولوپاتی بود. تجربه نظامی در دهه 2000، به ویژه داده‌های مشاهده‌ای از بیمارستان‌های پشتیبانی رزمی (Borgman, 2007)، تفکر را به سمت تحویل متعادل و زودهنگام پلاسما، پلاکت‌ها و گلبول‌های قرمز به عنوان بخشی از احیای کنترل آسیب تغییر داد. کارآزمایی تصادفی PROPPR (Holcomb, 2015) و کارآزمایی ضد فیبرینولیتیک CRASH-2 (Shakur, 2010) سپس شواهد سطح بالاتری را ارائه کردند و دستورالعمل‌های متوالی تروما اروپا این موارد را در توصیه‌های ساختاریافته مدیریت خونریزی تثبیت کردند.

Debates

نسبت بهینه فرآورده‌های خونی چیست؟

داده‌های مشاهده‌ای به نفع نسبت‌های بالاتر پلاسما به گلبول قرمز بودند، اما کارآزمایی تصادفی PROPPR تفاوت معنی‌داری در نقاط پایانی اولیه مرگ و میر خود بین 1:1:1 و 1:1:2 پیدا نکرد، که نسبت دقیق بهینه و اندازه‌گیری آن را به موضوعی ادامه دار برای بحث تبدیل کرده است.

Seminal works

• borgman-2007
• holcomb-2015-proppr
• shakur-2010-crash2

Frequently asked questions

چرا پروتکل انتقال خون گسترده پلاسما و پلاکت‌ها را می‌دهد، نه فقط گلبول‌های قرمز؟

خونریزی شدید فاکتورهای انعقادی و پلاکت‌ها و همچنین گلبول‌های قرمز را کاهش می‌دهد و جایگزینی تنها گلبول‌های قرمز می‌تواند کواگولوپاتی را بدتر کند؛ تحویل متعادل با هدف بازیابی ظرفیت لخته شدن خون در کنار ظرفیت حمل اکسیژن است.

آیا کارآزمایی PROPPR ثابت کرد که 1:1:1 بهتر از 1:1:2 است؟

PROPPR تفاوت معنی‌داری در نقاط پایانی اولیه مرگ و میر 24 ساعته و 30 روزه خود بین دو نسبت نشان نداد، اگرچه برخی از پیامدهای ثانویه به نفع 1:1:1 بودند؛ این کارآزمایی به بحث نسبت کمک کرد اما آن را حل نکرد.