پروتکل‌های انتقال خون گسترده، انعقادپذیری ناشی از تروما، و احیای کنترل آسیب

انتقال خون گسترده عبارت است از جایگزینی سریع بخش بزرگی از حجم خون بیمار در طول خونریزی فاجعه‌بار، که اغلب پس از ترومای شدید رخ می‌دهد. رویه مدرن، پروتکل‌های از پیش تعریف‌شده انتقال خون گسترده را با احیای کنترل آسیب همراه می‌کند و پلاسما، پلاکت‌ها و گلبول‌های قرمز را با نسبت‌های متعادل برای درمان انعقادپذیری همراه با خونریزی شدید، به جای تعقیب آن پس از بروز، تجویز می‌کند.

Definition

مدیریت انتقال خون گسترده و انعقادپذیری، رویکرد یکپارچه به خونریزی شدید است که شامل تجویز پروتکل‌محور اجزای خون با نسبت‌های متعادل، اصلاح انعقادپذیری ناشی از تروما، و احیای کنترل آسیب با هدف بازگرداندن هموستاز و پرفیوژن است.

Scope

این موضوع فیزیولوژی انعقادپذیری ناشی از تروما، منطق نسبت‌های متعادل (تقریباً ۱:۱:۱) اجزا، ساختار پروتکل‌های انتقال خون گسترده، اصول احیای کنترل آسیب، و استفاده کمکی از درمان ضدفیبرینولیتیک را پوشش می‌دهد. این یک گزارش مرجع از نحوه برخورد با خونریزی شدید است و یک پروتکل احیا برای مراقبت فردی نیست.

Core questions

• انعقادپذیری ناشی از تروما چیست و چرا در خونریزی شدید به سرعت ایجاد می‌شود؟
• چرا اجزای خون در طول خونریزی گسترده با نسبت‌های متعادل تجویز می‌شوند؟
• پروتکل انتقال خون گسترده چیست و احیای کنترل آسیب شامل چه مواردی است؟
• نقش درمان ضدفیبرینولیتیک در خونریزی شدید تروماتیک چیست؟

Key concepts

• انعقادپذیری ناشی از تروما
• نسبت اجزای متعادل (۱:۱:۱)
• پروتکل انتقال خون گسترده
• احیای کنترل آسیب
• افت فشار خون مجاز
• درمان ضدفیبرینولیتیک

Mechanisms

آسیب شدید و شوک، یک انعقادپذیری درون‌زا اولیه را تحریک می‌کنند که سپس با همودیلوشن، اسیدوز و هیپوترمی — که به آن سه‌گانه کشنده می‌گویند — بدتر می‌شود. احیای کنترل آسیب با محدود کردن کریستالوئید، انتقال خون با نسبت‌های متعادل پلاسما، پلاکت‌ها و گلبول‌های قرمز برای بازسازی چیزی نزدیک به خون کامل، و کنترل سریع منبع خونریزی، با این وضعیت مقابله می‌کند. کارآزمایی PROPPR نسبت ۱:۱:۱ را با نسبت ۱:۱:۲ مقایسه کرد و اگرچه مرگ و میر در ۲۴ ساعت و ۳۰ روز تفاوت معنی‌داری نداشت، اما بیماران بیشتری در گروه با نسبت متعادل به هموستاز دست یافتند و تعداد کمتری بر اثر خونریزی شدید جان باختند، که از احیای متعادل حمایت می‌کند (holcomb-2015). درمان ضدفیبرینولیتیک با ترانکسامیک اسید، مرگ و میر در بیماران ترومایی دچار خونریزی را در کارآزمایی CRASH-2 کاهش داد، به ویژه هنگامی که زودتر تجویز شد (crash2-2010). داده‌های تلفات جنگی نشان می‌دهد که بیشتر مرگ‌های قابل پیشگیری از خونریزی ناشی می‌شوند که این پارادایم احیا را توجیه می‌کند (eastridge-2012).

Clinical relevance

درک انعقادپذیری ناشی از تروما و احیای متعادل، زیربنای نحوه سازماندهی سیستم‌های تروما برای تحویل خون و دلیل وجود پروتکل‌های انتقال خون گسترده است. این مدخل مفاهیم و شواهد را توضیح می‌دهد؛ اما نسبت‌ها، دوزها یا زمان‌بندی برای درمان یک بیمار خاص را ارائه نمی‌دهد، که به قضاوت بالینی و پروتکل‌های محلی بستگی دارد.

Epidemiology

خونریزی عامل اصلی مرگ و میر قابل پیشگیری پس از آسیب است، و تحلیل‌های تلفات جنگی نشان داد که اکثریت مرگ‌های قابل نجات به دلیل خونریزی، که بخش عمده‌ای از آن از منابع غیرقابل فشرده‌سازی بود، رخ داده است — یافته‌ای که رویه احیای غیرنظامی و نظامی را شکل داد (eastridge-2012).

Evidence & guidelines

احیای اجزای متعادل توسط کارآزمایی PROPPR حمایت می‌شود و در دستورالعمل‌های عملی تروما مانند دستورالعمل‌های انجمن جراحان تروما شرقی کدگذاری شده است، در حالی که ترانکسامیک اسید زودهنگام توسط CRASH-2 حمایت می‌شود (holcomb-2015, cannon-2017, crash2-2010).

History

احیای کنترل آسیب از تجربه نظامی در اوایل قرن بیست و یکم پدید آمد، جایی که انتقال خون با نسبت بالای اجزا و کنترل زودهنگام خونریزی به نظر می‌رسید بقا را بهبود می‌بخشد. این مشاهدات به پروتکل‌های انتقال خون گسترده غیرنظامی ترجمه و در کارآزمایی‌های تصادفی‌شده آزمایش شدند، در حالی که CRASH-2 نقشی برای ضدفیبرینولیتیک‌ها در ترومای خونریزی‌دهنده ایجاد کرد (eastridge-2012, holcomb-2015, crash2-2010).

Debates

آیا نسبت دقیق ۱:۱:۱ هدف صحیح است؟

کارآزمایی PROPPR تفاوت معنی‌داری در مرگ و میر بین نسبت‌های ۱:۱:۱ و ۱:۱:۲ را به طور کلی نشان نداد، اما پیامدهای ثانویه مطلوب از احیای متعادل حمایت می‌کنند؛ نسبت بهینه دقیق و نقش خون کامل همچنان مورد بحث است.

Key figures

• John Holcomb

Seminal works

• holcomb-2015
• crash2-2010
• eastridge-2012

Frequently asked questions

احیای کنترل آسیب چیست؟

این رویکردی برای خونریزی شدید است که مایعات کریستالوئید را به حداقل می‌رساند، پلاسما، پلاکت‌ها و گلبول‌های قرمز را با نسبت‌های متعادل تزریق می‌کند، و کنترل سریع منبع خونریزی را برای محدود کردن انعقادپذیری و سه‌گانه کشنده اسیدوز، هیپوترمی و انعقادپذیری در اولویت قرار می‌دهد.

چرا پلاسما و پلاکت‌ها همراه با گلبول‌های قرمز در خونریزی گسترده تجویز می‌شوند؟

جایگزینی تنها گلبول‌های قرمز، فاکتورهای انعقادی و پلاکت‌ها را رقیق می‌کند و انعقادپذیری را بدتر می‌کند؛ انتقال خون متعادل هر سه جزء با هدف بازسازی چیزی نزدیک به خون کامل و حمایت از هموستاز انجام می‌شود.