کنترل خونریزی و تزریق گسترده

کنترل خونریزی و تزریق گسترده به شناسایی و درمان خونریزی شدید پس از آسیب می‌پردازد — که عامل اصلی مرگ و میر ناشی از تروما است که بالقوه قابل پیشگیری است. مدیریت این وضعیت ترکیبی از کنترل فیزیکی منابع خونریزی با احیای کنترل آسیب است: تزریق متعادل فرآورده‌های خونی، محدود کردن کریستالوئید، و اقداماتی برای مقابله با چرخه خودتقویت‌شونده انعقادپذیری، اسیدوز و هیپوترمی.

Definition

کنترل خونریزی عبارت است از شناسایی و توقف خونریزی پس از آسیب، و تزریق گسترده عبارت است از جایگزینی ساختاریافته حجم زیادی از خون و اجزای خون، که در چارچوب یک استراتژی احیای کنترل آسیب با هدف بازگرداندن پرفیوژن و در عین حال محدود کردن انعقادپذیری انجام می‌شود.

Scope

این مدخل مفهوم شوک هموراژیک، انعقادپذیری ناشی از تروما که آن را پیچیده می‌کند، احیای متعادل ('کنترل آسیب')، استراتژی‌های تزریق گسترده، و نقش درمان ضدفیبرینولیتیک را که توسط آزمایش‌های اصلی اثبات شده است، پوشش می‌دهد. این یک مرجع و مرور آموزشی از نحوه سازماندهی مدیریت خونریزی شدید است، نه یک راهنمای دوز یا منبعی برای دستورالعمل‌های درمانی فردی.

Core questions

• آیا بیمار در شوک هموراژیک است و منبع خونریزی کجاست؟
• خونریزی چگونه به صورت فیزیکی کنترل می‌شود و چه زمانی نیاز به کنترل جراحی یا مداخله‌ای است؟
• فرآورده‌های خونی چگونه باید تجویز شوند تا از بدتر شدن انعقادپذیری جلوگیری شود؟
• ضدفیبرینولیتیک‌ها مانند ترانکسامیک اسید چه نقشی دارند و در چه بازه زمانی؟

Key concepts

• شوک هموراژیک
• انعقادپذیری ناشی از تروما
• سه‌گانه کشنده (انعقادپذیری، اسیدوز، هیپوترمی)
• احیای کنترل آسیب
• تزریق متعادل (1:1:1)
• پروتکل تزریق گسترده
• هیپوتانسیون مجاز
• درمان ضدفیبرینولیتیک (ترانکسامیک اسید)

Mechanisms

از دست دادن شدید خون، اکسیژن‌رسانی را کاهش می‌دهد و شوک هموراژیک ایجاد می‌کند؛ اگر اصلاح نشود، هیپوپرفیوژن بافتی، اسیدوز لاکتیک، هیپوترمی و یک انعقادپذیری را تحریک می‌کند که همگی با هم خونریزی را تسریع می‌کنند — که به آن سه‌گانه کشنده می‌گویند. احیای کنترل آسیب با اولویت‌بندی کنترل سریع خونریزی، محدود کردن مایعات شفاف، و تزریق گلبول‌های قرمز، پلاسما و پلاکت‌ها با نسبت‌های متعادل برای بازسازی چیزی نزدیک‌تر به خون کامل، پاسخ می‌دهد. مطالعه PROPPR تزریق متعادل 1:1:1 در مقابل 1:1:2 را بررسی کرد، و مطالعه CRASH-2 نشان داد که ترانکسامیک اسید ضدفیبرینولیتیک، که بلافاصله پس از آسیب تجویز می‌شود، مرگ ناشی از خونریزی را کاهش می‌دهد. دستورالعمل‌های عملی بالینی اروپا و آمریکای شمالی این استراتژی‌ها را در رویکردهای ساختاریافته برای بیمار ترومایی با خونریزی ترکیب می‌کنند.

Clinical relevance

خونریزی شدید شایع‌ترین علت مرگ قابل پیشگیری در ساعات اولیه پس از آسیب است، و پرستاران اورژانس و مراقبت‌های ویژه در فعال‌سازی پروتکل‌های تزریق گسترده، تجویز فرآورده‌های متعادل و نظارت بر پاسخ، نقش محوری دارند. درک این مفاهیم به تیم کمک می‌کند تا احیای سریع را هماهنگ کند؛ محتوای اینجا آموزشی است و دوز، درمان فردی یا جایگزینی برای پروتکل‌های سازمانی ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

خونریزی کنترل نشده سهم بزرگی از مرگ و میرهای اولیه ناشی از تروما و اکثریت موارد قابل پیشگیری را تشکیل می‌دهد، به ویژه در آسیب‌های نافذ و ترومای بلانت با انرژی بالا. داده‌های میدان نبرد و غیرنظامی به طور یکسان خونریزی را به عنوان یک علت غالب و حساس به زمان مرگ و میر شناسایی می‌کنند، که انگیزه‌ای برای سیستم‌ها برای تحویل زودهنگام فرآورده‌های خونی و ضدفیبرینولیتیک‌ها می‌شود.

History

احیای کنترل آسیب از تجربه ترومای نظامی و غیرنظامی در اواخر قرن بیستم و اوایل قرن بیست و یکم پدید آمد و عمل بالینی را از کریستالوئید با حجم بالا به سمت تزریق متعادل زودهنگام تغییر داد. مطالعه CRASH-2 (2010) درمان ضدفیبرینولیتیک را وارد احیای تروما مبتنی بر شواهد کرد، و مطالعه PROPPR (2015) نسبت‌های تزریق را مستقیماً آزمایش کرد؛ دستورالعمل‌های متوالی خونریزی تروما در اروپا این حوزه را تثبیت کرده‌اند.

Debates

نسبت بهینه فرآورده‌های خونی در تزریق گسترده چیست؟

تزریق متعادل که به خون کامل نزدیک است به طور گسترده‌ای توصیه می‌شود، اما نسبت دقیق — به عنوان مثال 1:1:1 در مقابل 1:1:2 — و میزان دقیق پایبندی به آن همچنان موضوع مطالعات جاری است، همانطور که در مطالعه PROPPR و دستورالعمل‌های بعدی منعکس شده است.

Seminal works

• crash2-2010
• holcomb-2015
• spahn-2019

Frequently asked questions

احیای کنترل آسیب چیست؟

این یک استراتژی احیا برای خونریزی شدید است که کنترل سریع خونریزی را اولویت می‌دهد، تجویز مایعات شفاف را محدود می‌کند و از دست دادن خون را با نسبت‌های متعادل گلبول‌های قرمز، پلاسما و پلاکت‌ها جایگزین می‌کند تا انعقادپذیری را محدود کند.

چرا ترانکسامیک اسید با خونریزی تروما مرتبط است؟

مطالعه CRASH-2 نشان داد که ترانکسامیک اسید، یک ضدفیبرینولیتیک که بلافاصله پس از آسیب تجویز می‌شود، مرگ و میر ناشی از خونریزی را در بیماران ترومایی با خونریزی قابل توجه کاهش می‌دهد، به همین دلیل در دستورالعمل‌های احیای تروما گنجانده شده است.