بحث‌ها در احیای تروما و کنترل آسیب

برخی از مهم‌ترین پرسش‌ها در احیای تروما همچنان مورد بحث جدی هستند: با چه شدتی باید پیش از کنترل خونریزی مایعات تجویز شود، با چه نسبت‌هایی باید فرآورده‌های خونی تزریق شود، چه زمانی باید جراحی را برای فیزیولوژی به جای آناتومی مرحله‌بندی کرد، و چگونه یافته‌ها را از یک جمعیت به جمعیت دیگر تعمیم داد. این موضوع به بررسی این بحث‌ها و شواهدی که آن‌ها را شکل می‌دهند می‌پردازد و خود اختلاف نظر را به عنوان موضوعی برای مطالعه در نظر می‌گیرد.

Definition

بحث‌ها در احیا و کنترل آسیب، پرسش‌های حل‌نشده یا در حال تکامل در مورد زمان‌بندی، اهداف، و ترکیب احیای اولیه تروما و مرحله‌بندی جراحی هستند، که شواهد در آن‌ها ناقص، متناقض، یا در قابلیت تعمیم محدود است.

Scope

این بخش به بحث‌های اصلی احیا — احیای مجاز (هیپوتانسیو)، جراحی کنترل آسیب و احیای کنترل آسیب، نسبت‌های متعادل تزریق خون، و استفاده از داروهای ضد فیبرینولیتیک — و اینکه چرا کارآزمایی‌های با کیفیت بالا آن‌ها را محدود کرده‌اند اما به طور کامل حل نکرده‌اند، می‌پردازد. این یک بررسی مرجع از شواهد و پرسش‌های باز است، نه یک پروتکل برای مدیریت یک بیمار خاص.

Core questions

• با چه شدتی باید مایعات قبل از کنترل جراحی خونریزی تجویز شود و برای چه کسانی؟
• چه نسبت تزریقی از پلاسما، پلاکت و گلبول‌های قرمز به بهترین وجه از بیمار ترومایی دچار خونریزی حمایت می‌کند؟
• چه زمانی جراحان باید عمل‌ها را برای فیزیولوژی (کنترل آسیب) به جای ترمیم قطعی کامل، کوتاه کنند؟
• نتایج کارآزمایی‌های برجسته تا چه حد در مکانیسم‌ها و محیط‌های مختلف آسیب قابل تعمیم هستند؟

Key concepts

• احیای مجاز (هیپوتانسیو)
• جراحی کنترل آسیب
• احیای کنترل آسیب
• انعقادپذیری ناشی از تروما
• تزریق متعادل (۱:۱:۱)
• درمان ضد فیبرینولیتیک
• هم‌ترازی بالینی و قابلیت تعمیم

Mechanisms

این بحث‌ها بر مبنای توجیهات فیزیولوژیکی رقیب استوارند. محدود کردن مایعات قبل از کنترل خونریزی ممکن است از جابجایی لخته، رقیق شدن عوامل انعقادی، و بدتر شدن خونریزی جلوگیری کند، که این توجیه پشت احیای مجاز است که در آسیب نافذ تنه آزمایش شده است (Bickell et al., 1994). جراحی کنترل آسیب، عمل اولیه را برای توقف خونریزی و آلودگی و بازیابی فیزیولوژی قبل از ترمیم قطعی کوتاه می‌کند (Rotondo et al., 1993)، و احیای کنترل آسیب این را با تزریق متعادل زودهنگام همراه می‌کند تا به انعقادپذیری که در اوایل ترومای شدید ایجاد می‌شود، رسیدگی کند (Holcomb et al., 2007). کارآزمایی‌هایی مانند PROPPR و CRASH-2 سپس عناصر خاص — نسبت تزریق و زمان‌بندی ضد فیبرینولیتیک — را در برابر پیامدهای بیمار آزمایش می‌کنند (Holcomb et al., 2015; CRASH-2, 2010).

Clinical relevance

این بحث‌ها نحوه نگارش و بازنگری دستورالعمل‌های تروما را شکل می‌دهند و درک آن‌ها به خوانندگان کمک می‌کند تا ببینند چرا توصیه‌ها در محیط‌ها و در طول زمان متفاوت هستند. این موضوع به بررسی شواهد و پرسش‌های باز می‌پردازد و دستورالعمل‌های احیای فردی را ارائه نمی‌دهد.

Epidemiology

خونریزی یکی از علل اصلی مرگ و میر زودهنگام و قابل پیشگیری ناشی از تروما است، به همین دلیل پرسش‌های احیا و کنترل آسیب که در اینجا پوشش داده شده‌اند، کارآزمایی‌های تصادفی‌سازی شده بزرگ و بحث‌های مداوم را به خود جلب کرده‌اند (CRASH-2, 2010).

Evidence & guidelines

شواهد از یک کارآزمایی تصادفی‌سازی شده بنیادی در مورد زمان‌بندی مایعات در آسیب نافذ تنه (Bickell et al., 1994) و منشأ مشاهده‌ای جراحی کنترل آسیب (Rotondo et al., 1993) تا کارآزمایی‌های بزرگ مدرن در مورد نسبت تزریق (PROPPR; Holcomb et al., 2015) و درمان ضد فیبرینولیتیک (CRASH-2, 2010) متغیر است؛ هر یک از این‌ها دستورالعمل‌ها را تحت تأثیر قرار داده‌اند در حالی که پرسش‌های مربوط به قابلیت تعمیم را باز گذاشته‌اند.

History

تجویز تهاجمی مایعات در اوایل، تا زمانی که کارآزمایی بیکل و همکارانش در سال 1994 آن را در آسیب نافذ تنه به چالش کشید، آموزش استاندارد بود. جراحی کنترل آسیب در سال 1993 نامگذاری شد، و در دهه 2000 تجربه میدان نبرد و غیرنظامی احیای کنترل آسیب و تزریق متعادل را تثبیت کرد، که کارآزمایی‌های بزرگی مانند PROPPR و CRASH-2 سپس آن‌ها را آزمایش کردند، و بحث‌های اساسی را اصلاح کردند اما به پایان نرساندند.

Debates

هیپوتانسیون مجاز تا چه حد جهانی است؟

شواهد برای محدود کردن مایعات قبل از کنترل خونریزی در آسیب نافذ تنه با زمان انتقال کوتاه قوی‌تر است؛ گسترش آن به ترومای بلانت یا بیماران با آسیب مغزی تروماتیک به دلیل خطر پرفیوژن ناکافی مورد بحث است.

آیا نسبت تزریق ۱:۱:۱ بقا را بهبود می‌بخشد؟

کارآزمایی PROPPR تفاوت معنی‌داری در مرگ و میر ۲۴ ساعته یا ۳۰ روزه بین نسبت‌های ۱:۱:۱ و ۱:۱:۲ پیدا نکرد، اما خون‌بندی بیشتر و مرگ و میر کمتر ناشی از خونریزی شدید را با نسبت ۱:۱:۱ گزارش کرد، که نسبت بهینه و تفسیر آن را مورد بحث قرار می‌دهد.

Key figures

• William Bickell
• Michael Rotondo
• John Holcomb
• Kenneth Mattox

Seminal works

• bickell-1994
• rotondo-1993
• holcomb-2015-proppr
• crash2-2010

Frequently asked questions

چرا هیپوتانسیون مجاز بحث‌برانگیز است و به طور جهانی پذیرفته نشده است؟

قوی‌ترین شواهد کارآزمایی در آسیب نافذ تنه با انتقال سریع است؛ اینکه آیا همین رویکرد در ترومای بلانت یا در صورت وجود آسیب مغزی تروماتیک کمک می‌کند، نامشخص است، زیرا پرفیوژن بسیار کم نیز می‌تواند آسیب‌رسان باشد.

آیا کارآزمایی PROPPR پرسش نسبت تزریق را حل کرد؟

نه به طور کامل. این کارآزمایی تفاوت معنی‌داری در مرگ و میر کلی بین ۱:۱:۱ و ۱:۱:۲ پیدا نکرد، اما یافته‌های ثانویه به نفع نسبت متعادل‌تر بود، بنابراین تفسیر و عمل هنوز متفاوت است.