احیای مایعات و خون
احیای مایعات و خون، بازگرداندن حجم در گردش و ظرفیت حمل اکسیژن در بیماری است که خون از دست داده است، با استفاده از مایعات داخل وریدی و فرآوردههای خونی. در مراقبتهای تروما مدرن، تأکید از حجمهای زیاد کریستالوئید به سمت جایگزینی زودهنگام و متعادل اجزای خون، همراه با محدودیت در افزایش فشار خون تا زمان کنترل خونریزی، تغییر یافته است.
Definition
احیای مایعات و خون عبارت است از تجویز مایعات داخل وریدی و فرآوردههای خونی برای بازگرداندن حجم در گردش، پرفیوژن بافتی و ظرفیت حمل اکسیژن پس از خونریزی، که به طور فزایندهای به عنوان جایگزینی متعادل اجزای خون به جای کریستالوئید به تنهایی ارائه میشود.
Scope
این موضوع مفاهیم پشت احیای تروما را پوشش میدهد: تمایز بین کریستالوئیدها و فرآوردههای خونی، تزریق متعادل (کنترل آسیب)، افت فشار خون مجاز، و مضرات احیای بیش از حد با مایعات شفاف. این یک مرور کلی مرجع از نحوه استدلال این حوزه در مورد جایگزینی حجم است و حجمها، نسبتها برای یک بیمار خاص، محرکهای تزریق، یا هر دستورالعمل درمانی فردی را ارائه نمیدهد.
Core questions
- چرا رویه از کریستالوئید با حجم زیاد به سمت احیای زودهنگام با فرآوردههای خونی تغییر کرده است؟
- منطق محدود کردن بازگرداندن فشار خون قبل از کنترل خونریزی چیست؟
- کریستالوئیدها و فرآوردههای خونی در آنچه بازمیگردانند چه تفاوتی دارند؟
Key concepts
- کریستالوئیدها در مقابل فرآوردههای خونی
- احیای کنترل آسیب (متعادل)
- افت فشار خون مجاز
- تزریق گسترده و نسبت اجزا
- انعقادپذیری ناشی از رقت و احیا
- مضرات احیای بیش از حد با کریستالوئید
- سهگانه کشنده (هیپوترمی، اسیدوز، انعقادپذیری)
Mechanisms
خونریزی هم حجم داخل عروقی و هم توده گلبولهای قرمز را کاهش میدهد و پرفیوژن و اکسیژنرسانی را کم میکند. کریستالوئیدها به طور موقت حجم را افزایش میدهند اما فاکتورهای انعقادی و گلبولهای قرمز را رقیق میکنند و در صورت تجویز در مقادیر زیاد میتوانند انعقادپذیری و ادم بافتی را بدتر کنند. جایگزینی خون به عنوان خون، در نسبتهای متعادل از گلبولهای قرمز، پلاسما و پلاکتها، آنچه را که از دست رفته است با دقت بیشتری بازمیگرداند و از انعقاد حمایت میکند. مفهوم افت فشار خون مجاز منعکسکننده این نگرانی است که افزایش تهاجمی فشار خون قبل از کنترل منبع خونریزی ممکن است لخته تشکیل شده را مختل کرده و از دست دادن خون را افزایش دهد. این ایدهها با هم احیای کنترل آسیب را تشکیل میدهند که هدف آن قطع چرخه خودتقویتکننده خونریزی، رقت، اسیدوز و هیپوترمی است.
Clinical relevance
استراتژی احیا یک سوال محوری و مبتنی بر شواهد در تروما و مراقبتهای ویژه است و درک اصول آن برای خواندن آزمایشها و دستورالعملهای مربوطه ضروری است. این مدخل این اصول را در سطح مفهومی توصیف میکند و صراحتاً منبعی برای حجم مایعات، نسبتهای تزریق، اهداف فشار خون یا سایر تصمیمات درمانی فردی نیست.
History
در بیشتر قرن بیستم، شوک هموراژیک با حجمهای زیاد کریستالوئید درمان میشد. آزمایش بیکل و همکاران در سال 1994 در مورد آسیب نافذ تنه، بارگذاری تهاجمی فوری مایعات را زیر سوال برد و تجربه نظامی و غیرنظامی انباشته شده متعاقباً استفاده زودهنگام و متعادل از فرآوردههای خونی را ترجیح داد. آزمایش PROPPR (هولکامب و همکاران، 2015) نسبتهای تزریق را در ترومای شدید مقایسه کرد و نسخههای متوالی دستورالعمل خونریزی تروما اروپا رویکرد کنترل آسیب را تثبیت کردند.
Debates
- چه نسبتی از اجزای خون به بهترین وجه از بیمار ترومایی دچار خونریزی حمایت میکند؟
- آزمایشهایی مانند PROPPR نسبتهای 1:1:1 را با نسبتهای 1:1:2 پلاسما، پلاکت و گلبول قرمز مقایسه کردند؛ تفاوتها در پیامد اولیه مرگ و میر از نظر آماری معنیدار نبود، که نسبت بهینه و فردیسازی آن را به یک سوال ادامه دار تبدیل میکند.
- فشار خون تا چه حد باید قبل از کنترل خونریزی بازگردانده شود؟
- افت فشار خون مجاز با هدف جلوگیری از جابجایی لخته است، اما میزان مناسب و گروههای بیمارانی که در آنها ایمن است، به ویژه آنهایی که دچار آسیب مغزی تروماتیک هستند، همچنان مورد بحث است.
Related topics
Seminal works
- bickell-1994
- holcomb-2015
- myburgh-2013
Frequently asked questions
- چرا پس از خونریزی شدید، به جای فقط مایعات داخل وریدی، فرآوردههای خونی تجویز میشود؟
- مایعات کریستالوئید حجم را بازمیگردانند اما گلبولهای قرمز و فاکتورهای انعقادی را رقیق میکنند؛ جایگزینی خون به عنوان اجزای خونی متعادل، ظرفیت حمل اکسیژن و توانایی انعقاد را با دقت بیشتری بازمیگرداند، کاری که کریستالوئید با حجم زیاد انجام نمیدهد.
- افت فشار خون مجاز چیست؟
- این استراتژی پذیرش فشار خون کمتر از حد طبیعی است تا زمانی که منبع خونریزی کنترل شود، با این منطق که افزایش تهاجمی فشار قبل از آن ممکن است لخته را جابجا کرده و از دست دادن خون را افزایش دهد؛ استفاده از آن فردیسازی شده و مورد بحث است.