فارماکولوژی و سمیت بی‌حس‌کننده‌های موضعی

بی‌حس‌کننده‌های موضعی داروهایی هستند که با تأثیر بر کانال‌های سدیمی وابسته به ولتاژ، هدایت عصبی را به طور برگشت‌پذیر مسدود می‌کنند. شیمی آن‌ها — یک حلقه آروماتیک که توسط پیوند استری یا آمیدی به یک گروه آمین متصل شده است — قدرت، شروع اثر، مدت زمان اثر و متابولیسم آن‌ها را تعیین می‌کند، در حالی که جذب سیستمیک آن‌ها عامل اصلی خطر این دسته دارویی است: سمیت سیستمیک بی‌حس‌کننده‌های موضعی (LAST).

Definition

بی‌حس‌کننده‌های موضعی عواملی هستند که با اتصال به کانال‌های سدیمی وابسته به ولتاژ، انسداد برگشت‌پذیر هدایت تکانه در فیبرهای عصبی را ایجاد می‌کنند و بر اساس پیوند واسط خود به انواع استری و آمیدی طبقه‌بندی می‌شوند.

Scope

این مدخل به مبنای ساختار-فعالیت عملکرد بی‌حس‌کننده‌های موضعی، طبقه‌بندی استر در مقابل آمید، خواص فیزیکوشیمیایی که شروع و مدت اثر را شکل می‌دهند، و پاتوفیزیولوژی و تشخیص سمیت سیستمیک می‌پردازد. این یک مرجع و درمان آموزشی فارماکولوژی است؛ دستورالعمل‌های دوز، انتخاب دارو یا درمان را ارائه نمی‌دهد.

Key concepts

• پیوند استری در مقابل آمیدی
• انسداد کانال سدیمی وابسته به ولتاژ
• لیپوفیلی و قدرت اثر
• pKa و شروع اثر
• اتصال به پروتئین و مدت زمان اثر
• انسداد وابسته به استفاده (فازیک)
• سمیت سیستمیک بی‌حس‌کننده‌های موضعی (LAST)
• سمیت قلبی و سیستم عصبی مرکزی
• امولسیون لیپیدی به عنوان نجات‌دهنده از سمیت

Mechanisms

بی‌حس‌کننده‌های موضعی به شکل بدون بار خود از غشای عصبی عبور می‌کنند و سپس، به شکل کاتیونی، به منافذ داخلی کانال‌های سدیمی وابسته به ولتاژ متصل می‌شوند و از ورود سدیم لازم برای انتشار پتانسیل عمل جلوگیری می‌کنند (Miller's Anesthesia). بخش بدون بار دارو در pH بافت (که توسط pKa دارو تعیین می‌شود) بر شروع اثر تأثیر می‌گذارد، حلالیت در چربی بر قدرت اثر تأثیر می‌گذارد و اتصال به پروتئین بر مدت زمان اثر تأثیر می‌گذارد. اتصال زمانی بیشتر است که کانال‌ها باز یا غیرفعال هستند، که منجر به انسداد وابسته به فرکانس یا استفاده می‌شود. هنگامی که غلظت‌های پلاسمایی افزایش می‌یابد — از طریق تزریق ناخواسته داخل عروقی یا جذب سیستمیک بیش از حد — همین اثرات کانال سدیم، همراه با تأثیر بر سایر کانال‌ها و متابولیسم میتوکندری، سمیت سیستمیک را ایجاد می‌کند که سیستم عصبی مرکزی و سیستم قلبی عروقی را تحت تأثیر قرار می‌دهد (Neal 2018; Gitman 2018).

Clinical relevance

درک فارماکولوژی بی‌حس‌کننده‌های موضعی زیربنای استفاده ایمن از هر تکنیک منطقه‌ای است و برای تشخیص و پاسخ به سمیت سیستمیک حیاتی است. این مدخل اصول فارماکولوژیک و توکسیکولوژیک را به عنوان دانش مرجع توصیف می‌کند؛ این راهنمایی برای انتخاب دارو، دوز یا مدیریت بالینی هیچ بیمار خاصی نیست.

Epidemiology

سمیت سیستمیک بی‌حس‌کننده‌های موضعی یک عارضه نادر اما جدی بی‌حسی منطقه‌ای است. داده‌های گزارش موردی و ثبت‌شده که در توصیه‌های انجمن‌ها خلاصه شده‌اند، نشان می‌دهد که تظاهرات بالینی در طول زمان تغییر کرده است و تشخیص سریع همراه با درمان با امولسیون لیپیدی با بهبودی در بسیاری از موارد گزارش‌شده مرتبط است (Gitman 2018; Neal 2018).

Evidence & guidelines

انجمن آمریکایی بی‌حسی منطقه‌ای و پزشکی درد، توصیه‌های عملی متعددی را در مورد سمیت سیستمیک بی‌حس‌کننده‌های موضعی (Neal 2010; Neal 2018) منتشر کرده است که گزارش‌های موردی، داده‌های ثبت‌شده و شواهد تجربی در مورد پیشگیری، تشخیص و نقش نجات با امولسیون لیپیدی را ترکیب می‌کند. این‌ها همچنان مراجع اصلی اجماع برای این موضوع هستند.

History

این دسته دارویی با کوکائین آغاز شد، یک استر که اولین بار در دهه ۱۸۸۰ به عنوان بی‌حس‌کننده موضعی استفاده شد، سپس پروکائین و سایر عوامل استری و بعدها بی‌حس‌کننده‌های موضعی آمیدی که به دلیل پایداری و پتانسیل آلرژیک کمتر غالب شدند (Miller's Anesthesia). تشخیص سمیت قلبی با عوامل قوی طولانی‌اثر، و کشف بعدی اینکه امولسیون لیپیدی داخل وریدی می‌تواند سمیت شدید را معکوس کند، رویه‌های ایمنی را تغییر داد و توصیه‌های مدرن را شکل داد (Neal 2018).

Seminal works

• neal-2018-last
• gitman-2018-last
• neal-2010-last

Frequently asked questions

تفاوت بین بی‌حس‌کننده‌های موضعی استری و آمیدی چیست؟

آن‌ها در پیوند شیمیایی که بخش‌های آروماتیک و آمین مولکول را به هم متصل می‌کند، متفاوت هستند. استرها در پلاسما توسط کولین‌استرازها متابولیزه می‌شوند، در حالی که آمیدها در کبد متابولیزه می‌شوند؛ این دسته‌ها همچنین در پایداری معمول و پتانسیل آلرژیک خود تفاوت دارند.

سمیت سیستمیک بی‌حس‌کننده‌های موضعی چیست؟

این یک واکنش سمی است که زمانی رخ می‌دهد که بی‌حس‌کننده موضعی به غلظت‌های بالا در جریان خون می‌رسد و اثرات سیستم عصبی مرکزی و قلبی عروقی را ایجاد می‌کند. این مفهوم در اینجا به عنوان یک مفهوم مرجع توصیف شده است، نه به عنوان راهنمایی برای مدیریت هیچ بیمار خاصی.