سیستمهای بیمه سلامت
سیستمهای بیمه سلامت، تمهیداتی هستند که ریسک مالی بیماری را تجمیع میکنند تا اعضا در ازای پوشش بخشی یا تمام هزینههای مراقبت در زمان نیاز، مشارکتها یا حق بیمههای منظمی را بپردازند. با تبدیل هزینههای پزشکی نامطمئن و بالقوه فاجعهبار به مشارکتهای قابل پیشبینی، بیمه حمایت مالی را فراهم میکند و تعیین میکند چه کسی میتواند از خدمات استفاده کند.
Definition
سیستم بیمه سلامت، تمهیداتی است که مشارکتها یا حق بیمهها را از گروهی از افراد جمعآوری میکند تا ریسک مالی بیماری را به اشتراک بگذارد، هزینههای خدمات تحت پوشش را در زمان نیاز اعضا پرداخت کند و بدین ترتیب آنها را از پرداخت کامل هزینه محافظت نماید.
Scope
این مدخل به منطق تجمیع ریسک و پیشپرداخت؛ اشکال اصلی پوشش (بیمه سلامت اجتماعی، پوشش خدمات ملی سلامت، بیمه خصوصی و داوطلبانه، و طرحهای مبتنی بر جامعه)؛ مشکلات بازاری که بیمه باید مدیریت کند، مانند انتخاب نامطلوب (adverse selection) و مخاطره اخلاقی (moral hazard)؛ و رابطه بین پوشش بیمه، دسترسی و پیامدها میپردازد. این یک موضوع مرجع در مورد نحوه سازماندهی پوشش است، نه توصیهای برای انتخاب یک طرح.
Core questions
- چگونه تجمیع ریسک، هزینههای پزشکی نامطمئن را به مشارکتهای قابل پیشبینی تبدیل میکند؟
- بیمه سلامت چه اشکالی میتواند داشته باشد و چه کسانی تحت پوشش هر یک قرار میگیرند؟
- چگونه انتخاب نامطلوب و مخاطره اخلاقی بر طراحی بیمه تأثیر میگذارند؟
- داشتن بیمه چگونه بر دسترسی به مراقبت و پیامدها تأثیر میگذارد؟
Key concepts
- تجمیع ریسک و پیشپرداخت
- انتخاب نامطلوب
- مخاطره اخلاقی
- بیمه سلامت اجتماعی
- بیمه خصوصی و داوطلبانه
- بیمه سلامت مبتنی بر جامعه
- گستردگی، عمق و ارتفاع پوشش
- حمایت مالی
Mechanisms
بیمه با جمعآوری مشارکتها یا حق بیمهها از پیش و تجمیع آنها عمل میکند، به طوری که هزینه کسانی که بیمار میشوند از مشارکتهای کل گروه تامین میشود. این پیشپرداخت نیاز به پرداخت کامل هزینه در زمان دریافت مراقبت را از بین میبرد و منبع حمایت مالی است. دو مشکل کلاسیک طراحی را شکل میدهند: انتخاب نامطلوب، که در آن افرادی که انتظار دارند بیشتر از مراقبت استفاده کنند، احتمال بیشتری برای ثبتنام دارند، که تعادل مجموعه را تهدید میکند و عضویت اجباری یا تعدیل ریسک را تحریک میکند؛ و مخاطره اخلاقی، که در آن بیمه بودن قیمت مراقبت را در زمان استفاده کاهش میدهد و میتواند استفاده را افزایش دهد، که مشارکت در هزینه را تحریک میکند. تحلیل کنت ارو (Kenneth Arrow) توضیح داد که چرا بازارهای مراقبت پزشکی، که با عدم قطعیت و عدم تقارن اطلاعات مشخص میشوند، از بازارهای رقابتی عادی فاصله میگیرند و چرا بیمه و نهادهای غیربازاری برای رسیدگی به آنها پدید میآیند.
Clinical relevance
پوشش بیمه یک بیمار بر توانایی او برای پرداخت هزینههای خدمات توصیهشده، آنچه تحت پوشش قرار میگیرد و آنچه باید بپردازد، تأثیر میگذارد و بنابراین بخشی از زمینه مراقبت بالینی را تشکیل میدهد. این مدخل نحوه ساختار پوشش را برای مرجع توصیف میکند و در مورد انتخابهای پوشش فردی یا درمان توصیه نمیکند.
Epidemiology
سهم جمعیت دارای پوشش بیمه و عمق آن پوشش در کشورهای مختلف بسیار متفاوت است و با تفاوتها در نیازهای برآورده نشده، بار پرداخت از جیب و دسترسی همبستگی دارد. بررسیهای مقایسهای نشان میدهند که شکافها و پیچیدگیها در پوشش با موانع مرتبط با هزینه برای مراقبت مرتبط هستند، و یک گسترش تصادفی پوشش عمومی افزایش قابل اندازهگیری در استفاده از خدمات و حمایت مالی را نشان داد.
Evidence & guidelines
چارچوب پوشش همگانی سازمان جهانی بهداشت مرجع هنجاری برای گسترش بیمه و تجمیع را فراهم میکند، در حالی که مطالعه تصادفی اورگان مدیکید (Oregon Medicaid) و بررسیهای بینالمللی شواهد مقایسهای در مورد عملکرد پوشش را ارائه میدهند. این منابع اثرات و اهداف پوشش را در سطح جمعیت توصیف میکنند و در اینجا برای جهتگیری استفاده میشوند، نه به عنوان راهنمایی تجویزی.
History
بیمه سلامت اجباری با قانون بیمه بیماری اتو فون بیسمارک (Otto von Bismarck) در سال ۱۸۸۳ در آلمان آغاز شد، که مشارکتها را از طریق صندوقهای بیماری تجمیع کرد و الگویی برای بیمه سلامت اجتماعی شد. پوشش همگانی با بودجه مالیاتی با خدمات ملی سلامت بریتانیا در سال ۱۹۴۸ دنبال شد. مقاله کنت ارو در سال ۱۹۶۳ مبانی اقتصادی را برای درک اینکه چرا بازارهای مراقبت سلامت به بیمه و سایر نهادهای غیربازاری نیاز دارند، بنا نهاد، و دستور کار بعدی پوشش همگانی، گسترش بیمه را به عنوان مسیری برای حمایت مالی تعریف کرد.
Debates
- چگونه باید بین انتخاب نامطلوب و مخاطره اخلاقی تعادل برقرار کرد؟
- ثبتنام اجباری و تعدیل ریسک با انتخاب نامطلوب مقابله میکنند، در حالی که مشارکت در هزینه با مخاطره اخلاقی مقابله میکند، اما مشارکت در هزینه میتواند مراقبتهای مورد نیاز را نیز بازدارد؛ طراحی پوششی که هر دو را بدون آسیب رساندن به دسترسی مدیریت کند، یک تنش مداوم است.
- پوشش بیمه چقدر سلامت را بهبود میبخشد؟
- پوشش به طور قابل اعتماد حمایت مالی و دسترسی را بهبود میبخشد، اما تأثیر قابل اندازهگیری آن بر پیامدهای بالینی در پیگیریهای کوتاه مدت مورد بحث بوده است، همانطور که در آزمایش اورگان مدیکید، که دستاوردهای واضحی در استفاده و حمایت یافت اما اثرات بالینی کوتاه مدت محدودتری داشت.
Key figures
- Kenneth Arrow
- Joseph Newhouse
- Amy Finkelstein
- Katherine Baicker
- William Beveridge
Related topics
Seminal works
- arrow-1963
- baicker-2013
- who-2000-systems
Frequently asked questions
- تفاوت بین بیمه سلامت اجتماعی و خصوصی چیست؟
- بیمه سلامت اجتماعی معمولاً اجباری است، با مشارکتهای مرتبط با درآمد تامین مالی میشود و ریسک را در سراسر جمعیت گسترده از طریق صندوقهای عمومی یا شبهعمومی تجمیع میکند. بیمه خصوصی معمولاً داوطلبانه است و با حق بیمههایی قیمتگذاری میشود که ممکن است منعکسکننده ریسک باشد، بنابراین مجموعهها و حمایت آن به کسانی بستگی دارد که انتخاب میکنند ثبتنام کنند.
- مخاطره اخلاقی در بیمه سلامت چیست؟
- مخاطره اخلاقی تمایل افراد بیمه شده به استفاده بیشتر از مراقبت است زیرا بیمه قیمتی را که آنها در زمان استفاده با آن روبرو هستند کاهش میدهد. این یکی از دلایلی است که بسیاری از طرحها شامل مشارکت در هزینه مانند فرانشیز یا پرداختهای مشترک میشوند، اگرچه چنین اقداماتی میتوانند مراقبتهای مورد نیاز را نیز دلسرد کنند.