واکسیناسیون میزبان دچار نقص ایمنی

واکسیناسیون میزبان دچار نقص ایمنی، مجموعه اصول ایمن‌سازی است که در مواردی که دفاع ایمنی فرد به دلیل بیماری، پیوند، یا درمان تضعیف شده است، کاربرد دارد. دو موضوع اصلی در این زمینه غالب است: پاسخ‌های واکسن اغلب کاهش می‌یابند، بنابراین محافظت ممکن است کمتر شود، و واکسن‌های زنده ضعیف‌شده عموماً منع مصرف دارند زیرا سیستم ایمنی ضعیف‌شده ممکن است نتواند ارگانیسم تکثیرشونده واکسن را کنترل کند.

Definition

واکسیناسیون میزبان دچار نقص ایمنی به ملاحظات ایمن‌سازی در افراد با عملکرد ایمنی مختل اشاره دارد که با پاسخ‌های واکسن بالقوه کاهش‌یافته و پرهیز کلی از واکسن‌های زنده ضعیف‌شده به دلیل خطر عدم توانایی سیستم ایمنی ضعیف‌شده در مهار ارگانیسم ضعیف‌شده تکثیرشونده مشخص می‌شود.

Scope

این موضوع شامل دسته‌بندی‌های نقص ایمنی (نقص ایمنی اولیه، HIV، بدخیمی‌های خونی، پیوند، و درمان‌های سرکوب‌کننده ایمنی یا بیولوژیک)، کاهش ایمنی‌زایی واکسن‌ها در این میزبان‌ها، پرهیز کلی از واکسن‌های زنده، و اهمیت زمان‌بندی – واکسیناسیون قبل از سرکوب ایمنی برنامه‌ریزی‌شده در صورت امکان – می‌شود. این موارد به عنوان اصول مرجع برگرفته از دستورالعمل‌ها، و نه به عنوان دستورالعمل‌های بالینی فردی، مورد بررسی قرار می‌گیرند.

Core questions

• کدام شرایط و درمان‌ها یک میزبان دچار نقص ایمنی را برای اهداف واکسیناسیون تعریف می‌کنند؟
• چرا واکسن‌های زنده ضعیف‌شده عموماً در سرکوب ایمنی قابل توجه منع مصرف دارند؟
• درجه و نوع سرکوب ایمنی چگونه بر پاسخ مورد انتظار واکسن تأثیر می‌گذارد؟
• چرا زمان‌بندی واکسیناسیون قبل از سرکوب ایمنی برنامه‌ریزی‌شده اهمیت دارد؟

Key concepts

• منع مصرف واکسن زنده ضعیف‌شده در سرکوب ایمنی قابل توجه
• کاهش پاسخ‌های واکسن هومورال و سلولی
• زمان‌بندی واکسیناسیون قبل از سرکوب ایمنی
• ارجحیت واکسن‌های غیرفعال و نوترکیب (غیرزنده)
• ایمن‌سازی پیوند اعضای جامد و سلول‌های بنیادی خونساز
• تأثیرات درمان‌های بیولوژیک و هدفمند بر پاسخ واکسن
• محافظت از اطرافیان و تماس‌های نزدیک

Mechanisms

واکسن‌ها از طریق فعال‌سازی لنفوسیت‌های B و T وابسته به آنتی‌ژن، محافظت ایجاد می‌کنند؛ هنگامی که این جمعیت‌ها کاهش یافته یا از نظر عملکردی سرکوب می‌شوند، تیتر آنتی‌بادی و پاسخ‌های حافظه کاهش می‌یابد و محافظت را کم و کوتاه می‌کند. همین نقص ایمنی، کنترلی را که معمولاً ارگانیسم زنده ضعیف‌شده را به تکثیر تحت بالینی محدود می‌کند، از بین می‌برد و خطر عفونت منتشر سویه واکسن را ایجاد می‌کند – این اساس منع مصرف کلی واکسن‌های زنده در سرکوب ایمنی قابل توجه است (rubin-2014; danziger-isakov-2019). از آنجایی که نقص ایمنی پس از پیوند یا پس از شروع اثرات درمان‌های سرکوب‌کننده ایمنی و بیولوژیک عمیق‌تر می‌شود، پاسخ‌ها معمولاً زمانی بهتر هستند که واکسیناسیون قبل از سرکوب ایمنی انجام شود، و پلتفرم‌های نوترکیب یا غیرفعال (مانند واکسن نوترکیب زوستر همراه با ادجوانت) به طور کلی از خطر واکسن زنده جلوگیری می‌کنند (lal-2015; redelman-sidi-2018).

Clinical relevance

افراد دچار نقص ایمنی در معرض خطر بالاتری برای عفونت‌های شدید قابل پیشگیری با واکسن قرار دارند، و اصول اینجا توضیح می‌دهد که چرا ایمن‌سازی آنها به روشی متفاوت انجام می‌شود. این مدخل یک ماده مرجع است که این اصول و ساختار دستورالعمل‌های مربوطه را توصیف می‌کند؛ این منبعی برای تصمیم‌گیری‌های فردی واکسیناسیون نیست، که به وضعیت خاص، درمان، و زمان‌بندی بستگی دارد.

Epidemiology

جمعیت افراد دچار نقص ایمنی با استفاده گسترده‌تر از پیوند و عوامل سرکوب‌کننده ایمنی و بیولوژیک برای بیماری‌های خودایمنی و التهابی افزایش یافته است. این میزبان‌ها نرخ بالاتری از پیامدهای شدید ناشی از آنفولانزا، بیماری پنوموکوکی مهاجم، و هرپس زوستر را تجربه می‌کنند، که دلیل منطقی برای راهنمایی‌های اختصاصی واکسیناسیون است (rubin-2014).

Evidence & guidelines

دستورالعمل IDSA 2013، سنتز اصلی برای واکسیناسیون میزبان دچار نقص ایمنی است که با توصیه‌های انجمن پیوند آمریکا برای کاندیداها و گیرندگان پیوند و راهنمایی اجماع ESCMID در مورد درمان‌های بیولوژیک و هدفمند تکمیل می‌شود (rubin-2014; danziger-isakov-2019; redelman-sidi-2018). شواهد کارآزمایی برای گزینه‌های غیرزنده در جمعیت‌های مسن و دچار نقص ایمنی در معرض خطر شامل واکسن نوترکیب زوستر همراه با ادجوانت است (lal-2015)؛ اصول جامع در مراجع استاندارد واکسینولوژی خلاصه شده‌اند (plotkin-2018).

History

با گسترش پیوند اعضا و درمان سرکوب‌کننده ایمنی در اواخر قرن بیستم، نیاز به راهنمایی ساختاریافته واکسیناسیون در بیماران دچار نقص ایمنی آشکار شد. دستورالعمل IDSA 2013، دهه‌ها شواهد انباشته شده را در یک چارچوب مرجع واحد ادغام کرد، و ورود بعدی واکسن‌های نوترکیب و غیرزنده مانند واکسن زیرواحد زوستر همراه با ادجوانت، گزینه‌های موجود برای این میزبان‌ها را گسترش داد (rubin-2014; lal-2015).

Debates

آیا می‌توان واکسن‌های زنده را در موارد سرکوب ایمنی خفیف‌تر تجویز کرد؟

دستورالعمل‌ها درجات سرکوب ایمنی را متمایز می‌کنند، و اینکه آیا واکسن‌های زنده منتخب ممکن است در سرکوب ایمنی سطح پایین یا غیرقابل توجه قابل قبول باشند، همچنان یک حوزه قضاوت دقیق و خاص شرایط است تا یک قانون کلی.

Key figures

• Lorry Rubin
• Lara Danziger-Isakov
• Stanley Plotkin

Seminal works

• rubin-2014
• danziger-isakov-2019

Frequently asked questions

چرا معمولاً از واکسن‌های زنده در افراد دچار نقص ایمنی اجتناب می‌شود؟

واکسن‌های زنده ضعیف‌شده حاوی ارگانیسم‌های ضعیف‌شده اما تکثیرشونده هستند؛ سیستم ایمنی مختل ممکن است نتواند این تکثیر را کنترل کند و خطر بیماری ناشی از سویه واکسن را ایجاد کند، بنابراین واکسن‌های زنده عموماً در سرکوب ایمنی قابل توجه منع مصرف دارند.

چرا زمان‌بندی واکسیناسیون قبل از سرکوب ایمنی مهم است؟

پاسخ‌های واکسن عموماً زمانی قوی‌تر هستند که سیستم ایمنی دست‌نخورده‌تر باشد، بنابراین دستورالعمل‌ها بر تکمیل ایمن‌سازی‌های توصیه شده قبل از سرکوب ایمنی یا پیوند برنامه‌ریزی‌شده در صورت امکان تأکید می‌کنند.