واکسیناسیون در افراد با نقص ایمنی و شرایط خاص

واکسیناسیون میزبان‌های دارای نقص ایمنی و افراد با شرایط خاص با دو چالش همزمان روبرو است: این بیماران در معرض خطر بالاتری از عفونت شدید قرار دارند، با این حال سیستم ایمنی ضعیف آنها ممکن است پاسخ ضعیفی به واکسن‌ها بدهد و در برخی موارد، نمی‌توانند با خیال راحت واکسن‌های زنده را دریافت کنند. بنابراین، وضعیت ایمنی، علت و عمق سرکوب ایمنی، و زمان‌بندی واکسیناسیون نسبت به درمان، ملاحظات تعیین‌کننده‌ای می‌شوند.

Definition

واکسیناسیون در افراد دارای نقص ایمنی و شرایط خاص، به معنای تنظیم ایمن‌سازی برای افرادی است که دفاع ایمنی آنها توسط بیماری یا درمان مختل شده است، و در این فرآیند، خطر بالای عفونت آنها با پاسخ‌های کاهش‌یافته به واکسن و محدودیت‌های استفاده از واکسن‌های زنده متعادل می‌شود.

Scope

این موضوع شامل افرادی می‌شود که دارای نقص ایمنی محسوب می‌شوند (از جمله دریافت‌کنندگان پیوند، افرادی که تحت درمان سرکوب‌کننده ایمنی هستند، مبتلایان به HIV یا نقص ایمنی اولیه، و بیماران با برخی بیماری‌های مزمن)، چرایی اجتناب کلی از واکسن‌های زنده در موارد سرکوب ایمنی قابل توجه، چرایی اغلب کاهش پاسخ‌ها، و اصل زمان‌بندی واکسیناسیون حول درمان. این یک مرور کلی مرجع است و فهرست‌های واکسن خاص، آستانه‌های منع مصرف، یا دوزها را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• چرا واکسن‌های زنده معمولاً در موارد سرکوب ایمنی قابل توجه اجتناب می‌شوند؟
• چرا میزبان‌های دارای نقص ایمنی اغلب پاسخ کمتری به واکسن‌ها می‌دهند؟
• زمان‌بندی واکسیناسیون نسبت به درمان سرکوب‌کننده ایمنی چه اهمیتی دارد؟
• چگونه واکسیناسیون اعضای خانواده و تماس‌ها (کوکونینگ) می‌تواند به محافظت از این بیماران کمک کند؟

Key concepts

• میزبان دارای نقص ایمنی
• ایمنی واکسن زنده در مقابل غیرزنده
• ایمنی‌زایی مختل واکسن
• زمان‌بندی نسبت به درمان سرکوب‌کننده ایمنی
• واکسیناسیون مرتبط با پیوند و HIV
• کوکونینگ تماس‌های نزدیک

Mechanisms

دو مکانیسم غالب هستند. اول، واکسن‌های زنده ضعیف‌شده به تکثیر محدود یک ارگانیسم ضعیف‌شده متکی هستند؛ هنگامی که کنترل ایمنی به شدت مختل شده باشد، آن ارگانیسم می‌تواند به طور کنترل‌نشده تکثیر یابد و باعث بیماری شود، به همین دلیل است که چنین واکسن‌هایی معمولاً در موارد سرکوب ایمنی قابل توجه اجتناب می‌شوند. دوم، همان اختلال ایمنی که خطر عفونت را افزایش می‌دهد، شدت و دوام پاسخ‌ها به واکسن‌های غیرزنده را نیز کاهش می‌دهد، بنابراین محافظت ممکن است جزئی باشد و ممکن است نیاز به حمایت از طریق زمان‌بندی داشته باشد: واکسیناسیون قبل از سرکوب ایمنی برنامه‌ریزی‌شده، یا در طول دوره‌هایی با عملکرد ایمنی نسبتاً حفظ‌شده، تمایل به ایجاد پاسخ‌های بهتر دارد. محافظت از تماس‌های نزدیک از طریق واکسیناسیون خودشان، احتمال انتقال عفونت توسط اعضای خانواده به میزبان آسیب‌پذیر را کاهش می‌دهد. توسعه جایگزین‌های غیرزنده، مانند واکسن زوستر زیرواحد همراه با ادجوانت، گزینه‌ها را برای این بیماران گسترش داده است.

Clinical relevance

دانستن اینکه وضعیت ایمنی هم ایمنی واکسن و هم پاسخ به آن را تعیین می‌کند، توضیح می‌دهد که چرا بیماران دارای نقص ایمنی به برنامه‌های ایمن‌سازی فردی و اغلب با راهنمایی متخصص نیاز دارند و چرا موارد منع مصرف آنها با افراد سالم متفاوت است. این مدخل اصول و شواهد را برای مرجع و آموزش ارائه می‌دهد؛ تصمیم‌گیری در مورد اینکه کدام واکسن‌ها، چه زمانی و برای چه کسی، تحت دستورالعمل‌های فعلی و ارزیابی بالینی متخصص انجام می‌شود.

Epidemiology

جمعیت‌های دارای نقص ایمنی، از جمله تعداد رو به رشد دریافت‌کنندگان پیوند و افرادی که تحت درمان‌های بیولوژیک یا سایر درمان‌های سرکوب‌کننده ایمنی هستند، نرخ‌های بالاتری از عفونت‌های شدید و مکرر قابل پیشگیری با واکسن مانند هرپس زوستر، بیماری پنوموکوکی و آنفولانزا را تجربه می‌کنند. این بار، محرک ایجاد راهنمایی‌های اختصاصی است که برجسته‌ترین آنها دستورالعمل بالینی IDSA برای واکسیناسیون میزبان دارای نقص ایمنی است.

History

با گسترش پزشکی سرکوب‌کننده ایمنی و پیوند، نیاز به راهنمایی سیستماتیک در مورد واکسیناسیون این بیماران افزایش یافت که منجر به تدوین خلاصه‌های اختصاصی مانند دستورالعمل IDSA در سال ۲۰۱۳ شد. ورود واکسن‌های غیرزنده مؤثر، از جمله واکسن زیرواحد هرپس زوستر همراه با ادجوانت، گزینه‌های ایمن‌سازی موجود برای میزبان‌های دارای نقص ایمنی که نمی‌توانند واکسن‌های زنده را دریافت کنند، را گسترش داد.

Debates

تعریف آستانه سرکوب ایمنی که در آن واکسن‌های زنده ناامن می‌شوند

سرکوب ایمنی طیفی را در بر می‌گیرد، و اینکه خط بین احتیاط و منع مصرف برای واکسن‌های زنده کجا قرار می‌گیرد، به عامل، دوز و بیماری بستگی دارد و همچنان موضوع قضاوت و شواهد در حال تکامل است.

بهترین زمان‌بندی واکسیناسیون حول درمان سرکوب‌کننده ایمنی

واکسیناسیون قبل از درمان معمولاً پاسخ‌های قوی‌تری ایجاد می‌کند، اما فوریت بیماری اغلب واکسیناسیون را در طول درمان اجباری می‌کند، و توالی بهینه یک حوزه فعال مطالعه است.

Key figures

• Lorry Rubin
• Per Ljungman
• Jay Fishman

Seminal works

• rubin-2013
• fishman-2017

Frequently asked questions

چرا برخی از افراد دارای نقص ایمنی نمی‌توانند واکسن‌های زنده را دریافت کنند؟

واکسن‌های زنده حاوی ارگانیسم‌های ضعیف‌شده اما تکثیرشونده هستند؛ اگر سیستم ایمنی برای کنترل آنها بیش از حد ضعیف باشد، خود ارگانیسم واکسن می‌تواند باعث بیماری شود، بنابراین واکسن‌های زنده معمولاً در موارد سرکوب ایمنی قابل توجه اجتناب می‌شوند.

آیا واکسیناسیون اعضای خانواده به محافظت از بیمار دارای نقص ایمنی کمک می‌کند؟

بله؛ ایمن‌سازی تماس‌های نزدیک (که گاهی اوقات کوکونینگ نامیده می‌شود) احتمال اینکه اعضای خانواده عفونت را بگیرند و به فرد آسیب‌پذیر که ممکن است خودشان پاسخ ضعیفی به واکسن‌ها بدهند، منتقل کنند، کاهش می‌دهد.