شوک هموراژیک و احیای پیشبیمارستانی
شوک هموراژیک حالتی از پرفیوژن ناکافی بافت است که به دنبال از دست دادن خون زیاد پس از آسیب رخ میدهد. در محیط پیشبیمارستانی، این وضعیت از طریق مکانیسم آسیب و علائم پرفیوژن ضعیف به سرعت تشخیص داده میشود و هدف اصلی کنترل خونریزی و حمایت از گردش خون در حین انتقال بیمار به سمت مراقبتهای جراحی و ترانسفوزیون قطعی است.
Definition
شوک هموراژیک یک وضعیت نارسایی گردش خون است که ناشی از از دست دادن حجم خون داخل عروقی است، که در آن اکسیژنرسانی برای نیاز بافت ناکافی میشود؛ احیای پیشبیمارستانی تلاشی مبتنی بر میدان برای محدود کردن از دست دادن بیشتر خون و حمایت از پرفیوژن تا زمانی است که کنترل قطعی خونریزی حاصل شود.
Scope
این مدخل به چگونگی ایجاد شوک توسط از دست دادن خون، نحوه تشخیص آن در میدان، و اصول پشت استراتژیهای احیای پیشبیمارستانی که در دهههای اخیر تکامل یافتهاند، از جمله کنترل خونریزی، استفاده محدود از مایعات، و استفاده زودهنگام از عوامل و فرآوردههای خونی مورد مطالعه در آزمایشات تروما میپردازد. این یک مرور کلی مرجع از مفاهیم و شواهد است، نه یک پروتکل درمانی و نه منبعی برای راهنمایی دوز داروها.
Core questions
- چگونه شوک هموراژیک قبل از در دسترس بودن دادههای آزمایشگاهی تشخیص داده میشود؟
- چگونه باید از گردش خون حمایت کرد بدون اینکه خونریزی قبل از کنترل قطعی بدتر شود؟
- کدام مداخلات آغاز شده در میدان، بقا را پس از خونریزی شدید بهبود میبخشند؟
Key concepts
- هیپوپرفیوژن بافتی ناشی از کاهش حجم
- شوک جبران شده در مقابل شوک جبران نشده
- کنترل خونریزی به عنوان اولویت بر جایگزینی حجم
- احیای کنترل آسیب
- کواگولوپاتی ناشی از تروما
- احیای متعادل با فرآوردههای خونی
- درمان ضد فیبرینولیتیک
- استراتژی مایع مجاز (محدود)
Mechanisms
از دست دادن حاد خون، بازگشت وریدی و برونده قلبی را کاهش میدهد؛ بدن با افزایش ضربان قلب و وازوکانستریکشن (تنگ شدن عروق) جبران میکند، به طوری که فشار خون ممکن است تا زمانی که میزان از دست دادن خون زیاد شود، حفظ شود، پس از آن پرفیوژن از کار میافتد و بدهی اکسیژن بافت انباشته میشود. آسیب شدید همچنین میتواند یک کواگولوپاتی (اختلال انعقادی) اولیه را تحریک کند که خونریزی را بدتر میکند. بنابراین، استراتژی پیشبیمارستانی، توقف منبع خونریزی و حمایت از پرفیوژن را به شیوهای سنجیده در اولویت قرار میدهد؛ آزمایشات بزرگ، مداخلات میدانی خاصی را بررسی کردهاند، از جمله ترانکسامیک اسید ضد فیبرینولیتیک که بلافاصله پس از آسیب تجویز میشود و استفاده پیشبیمارستانی از پلاسما در طول انتقال برای بیمارانی که در معرض خطر شوک هموراژیک هستند (Shakur, 2010; Sperry, 2018; Kauvar, 2006).
Clinical relevance
شناخت شوک هموراژیک و درک منطق استراتژیهای احیای مدرن به خوانندگان کمک میکند تا تفسیر کنند که چرا مراقبتهای میدانی بر کنترل خونریزی و حمایت سنجیده از گردش خون تأکید دارد. این مدخل مکانیسمها و شواهد را در سطح مرجع توصیف میکند؛ اهداف مایعات، دوز داروها، یا تصمیمات درمانی فردی را ارائه نمیدهد، که نیازمند پروتکلهای معتبر، آموزش و نظارت پزشکی هستند.
Epidemiology
خونریزی یکی از علل اصلی مرگ و میر قابل پیشگیری پس از آسیب در هر دو محیط غیرنظامی و نظامی است که سهم بزرگی از مرگ و میر اولیه تروما را به خود اختصاص میدهد، به همین دلیل سیستمهای میدانی حول محور تشخیص و کنترل زودهنگام آن سازماندهی شدهاند (Eastridge, 2012; Kauvar, 2006).
History
احیای تروما در دهههای اخیر از تزریق حجم زیادی از کریستالوئید به سمت احیای کنترل آسیب تغییر یافته است، که بر کنترل زودهنگام خونریزی، استفاده متعادل از فرآوردههای خونی، و محدودیت در تجویز مایعات شفاف تأکید دارد. آزمایشات برجسته، شواهد با کیفیت بالاتری را برای اقدامات میدانی خاص، از جمله آزمایش CRASH-2 ترانکسامیک اسید و آزمایشات پلاسمای پیشبیمارستانی در طول انتقال به ارمغان آوردند (Shakur, 2010; Sperry, 2018).
Debates
- نقش انسداد آئورت داخل عروقی در کنترل خونریزی
- انسداد آئورت با بالون داخل عروقی احیاگر به عنوان یک اقدام موقت برای خونریزی غیرقابل فشار قفسه سینه پیشنهاد شده است، اما جایگاه، مزیت و محیطهایی که باید در آن استفاده شود، همچنان تحت مطالعه و بحث فعال قرار دارد.
Related topics
Seminal works
- kauvar-2006
- shakur-2010
- sperry-2018
Frequently asked questions
- چرا در شوک هموراژیک، کنترل خونریزی بر تجویز مایعات اولویت دارد؟
- جایگزینی حجم بدون توقف منبع خونریزی میتواند فشار خون را به اندازهای افزایش دهد که لختههای اولیه را جابجا کند و فاکتورهای انعقادی را رقیق کند، بنابراین استراتژی میدانی بر کنترل خونریزی در ابتدا و حمایت از گردش خون به شیوهای سنجیده تا مراقبت قطعی تأکید دارد.
- احیای کنترل آسیب چیست؟
- این یک رویکرد است که کنترل زودهنگام خونریزی، ترانسفوزیون متعادل فرآوردههای خونی، و محدودیت در استفاده از مایعات شفاف را ترکیب میکند، با هدف محدود کردن کواگولوپاتی و رقیقشدگی که خونریزی را پس از آسیب شدید تشدید میکنند.