کنترل خونریزی و هموستاز

کنترل خونریزی به معنای متوقف کردن خونریزی پس از آسیب است و هموستاز فرآیند طبیعی بدن برای تشکیل و تثبیت لخته است. از آنجا که خونریزی عامل اصلی مرگ‌های قابل پیشگیری پس از تروما است، کنترل زودهنگام خونریزی، چه از طریق مکانیکی و چه با حمایت از لخته شدن، یک اولویت تعیین‌کننده در مرحله گردش خون در ارزیابی اولیه است.

Definition

کنترل خونریزی شامل اقداماتی است که برای متوقف کردن خونریزی پس از آسیب استفاده می‌شود، از فشار مستقیم و تورنیکه برای خونریزی خارجی گرفته تا کنترل قطعی جراحی یا مداخله‌ای منبع برای خونریزی داخلی؛ هموستاز به فرآیند فیزیولوژیکی لخته شدن اشاره دارد که این اقدامات قصد دستیابی و محافظت از آن را دارند.

Scope

این موضوع مفاهیم کنترل خونریزی خارجی و داخلی، اصل کنترل منبع، انعقادپذیری ناشی از تروما، و نقش حمایتی درمان ضدفیبرینولیتیک را پوشش می‌دهد. این یک توصیف مرجع از نحوه تفکر این حوزه در مورد توقف خونریزی و حمایت از لخته است؛ این موضوع تکنیک‌ها، دوزهای دارویی، پنجره‌های زمانی، یا دستورالعمل‌های رویه‌ای یا درمانی فردی را ارائه نمی‌دهد.

Core questions

• رویکرد به خونریزی خارجی چه تفاوتی با رویکرد به خونریزی داخلی (حفره‌ای) دارد؟
• انعقادپذیری ناشی از تروما چیست و چرا برای کنترل خونریزی اهمیت دارد؟
• چرا زمان‌بندی اقدامات حمایتی از لخته شدن مهم است؟

Key concepts

• کنترل خونریزی خارجی (فشار مستقیم، تورنیکه، پانسمان فشاری زخم)
• کنترل منبع برای خونریزی داخلی
• انعقادپذیری ناشی از تروما
• فیبرینولیز و درمان ضدفیبرینولیتیک
• سه‌گانه کشنده (هیپوترمی، اسیدوز، انعقادپذیری)
• جراحی کنترل آسیب

Mechanisms

خونریزی یا با انسداد مستقیم رگ خونی در حال خونریزی، به صورت مکانیکی از طریق فشار، پانسمان فشاری (packing)، تورنیکه یا جراحی، یا با حمایت از لخته‌ای که آن را می‌بندد، کنترل می‌شود. آسیب شدید می‌تواند خود لخته شدن را مختل کند: تروما به بافت و شوک می‌تواند یک انعقادپذیری زودهنگام ناشی از تروما را تحریک کند، که رقیق شدن ناشی از مایعات، اسیدوز و هیپوترمی آن را بدتر می‌کند، به طوری که توقف خونریزی دشوارتر می‌شود. تجزیه بیش از حد لخته تشکیل شده (هایپرفیبرینولیز) نیز می‌تواند منجر به از دست دادن مداوم خون شود، که دلیل منطقی برای درمان ضدفیبرینولیتیک در بیماران منتخب با خونریزی است. کنترل قطعی یک منبع داخلی اغلب نیاز به جراحی یا رادیولوژی مداخله‌ای دارد، که گاهی اوقات به صورت جراحی کنترل آسیب (damage-control surgery) مرحله‌بندی می‌شود، زیرا اقدامات خارجی نمی‌توانند به محل خونریزی عمیق دسترسی پیدا کنند.

Clinical relevance

توقف خونریزی از جمله اقدامات با بالاترین بازده در مراقبت از تروما است و در ابتکارات کنترل خونریزی غیرنظامی و پیش‌بیمارستانی محوری است، بنابراین اصول آن برای پزشکان و برای ارزیابی شواهد تروما مهم است. این مدخل این اصول را به صورت مفهومی ارائه می‌دهد و منبعی برای تکنیک‌ها، دوزهای دارویی، آستانه‌های زمانی یا تصمیمات درمانی فردی نیست.

Epidemiology

خونریزی شایع‌ترین علت مرگ قابل پیشگیری پس از آسیب است. تحلیل تلفات جنگی توسط ایستریج و همکاران (2012) نشان داد که اکثریت قریب به اتفاق مرگ‌های بالقوه قابل نجات به خونریزی نسبت داده شده‌اند، یافته‌ای که به شدت بر برجستگی کنترل زودهنگام خونریزی در هر دو سیستم ترومای نظامی و غیرنظامی تأثیر گذاشته است.

History

اقدامات مستقیم برای توقف خونریزی باستانی هستند، اما تأکید مدرن بر کنترل سریع خونریزی با تجربه نظامی قرن بیست و یکم تقویت شد، که استفاده گسترده از تورنیکه و عوامل پانسمان زخم را احیا کرد و برنامه‌های کنترل خونریزی پیش‌بیمارستانی غیرنظامی را شکل داد. کارآزمایی CRASH-2 (2010) شواهد گسترده‌ای در مورد درمان ضدفیبرینولیتیک در خونریزی تروما ارائه داد، و شناخت فزاینده انعقادپذیری ناشی از تروما نحوه درک و مدیریت خونریزی اولیه را تغییر داد.

Debates

درمان ضدفیبرینولیتیک در خونریزی تروما چگونه باید هدف‌گذاری شود؟

CRASH-2 کاهش مرگ و میر کلی را نشان داد، با تحلیل‌هایی که نشان می‌دهد زمان تجویز بر فایده و آسیب احتمالی تأثیر می‌گذارد؛ بهترین روش برای انتخاب بیماران و زمان‌بندی، از جمله نقش آزمایش ویسکوالاستیک، همچنان مورد بحث است.

Seminal works

• crash2-2010
• eastridge-2012
• rossaint-2023

Frequently asked questions

انعقادپذیری ناشی از تروما چیست؟

این یک اختلال در توانایی خون برای لخته شدن است که می‌تواند بلافاصله پس از آسیب شدید آغاز شود، ناشی از تروما به بافت و شوک است و با رقیق شدن، اسیدوز و هیپوترمی بدتر می‌شود و کنترل خونریزی را دشوارتر می‌کند.

چرا کنترل خونریزی در تروما چنین اولویت بالایی دارد؟

خونریزی شایع‌ترین علت مرگ قابل پیشگیری پس از آسیب است، بنابراین توقف زودهنگام خونریزی، چه از طریق مکانیکی و چه با حمایت از لخته شدن، یکی از پربازده‌ترین مداخلات در مراقبت از تروما است.