بیماری همولیتیک: ناسازگاری ABO و Rh

بیماری همولیتیک جنین و نوزاد (HDFN) زمانی ایجاد می‌شود که آنتی‌بادی‌های مادری از جفت عبور کرده و گلبول‌های قرمز جنین یا نوزاد را که آنتی‌ژن‌های سطحی آن‌ها در مادر وجود ندارد، از بین می‌برند. ناسازگاری ABO و Rh(D) علل کلاسیک این بیماری هستند: همولیز حاصله تولید بیلی‌روبین را تسریع می‌کند و می‌تواند قبل از تولد باعث کم‌خونی شدید و پس از آن هیپربیلی‌روبینمی سریع و قابل توجه شود.

Definition

بیماری همولیتیک جنین و نوزاد یک وضعیت آلوایمیون است که در آن آنتی‌بادی‌های IgG مادری علیه آنتی‌ژن‌های گلبول قرمز جنین (مهم‌تر از همه Rh(D) و در سیستم ABO آنتی‌A یا آنتی‌B) از جفت عبور کرده و باعث تخریب با واسطه ایمنی اریتروسیت‌های جنین و نوزاد می‌شوند که منجر به کم‌خونی و هیپربیلی‌روبینمی غیرکونژوگه تسریع‌شده می‌گردد.

Scope

این مدخل به مبانی ایمونولوژیک بیماری همولیتیک ABO و Rh، تفاوت بین شکل معمولاً خفیف ABO و شکل تاریخی شدید Rh(D)، نقش حساسیت‌زایی مادر و جایگاه HDFN در میان علل همولیتیک هیپربیلی‌روبینمی نوزادی می‌پردازد. این یک مرور کلی مرجع از مکانیسم و شواهد است، نه یک پروتکل برای مدیریت قبل از تولد یا نوزادی.

Core questions

• ناسازگاری گروه خونی مادر و جنین چگونه منجر به تخریب گلبول‌های قرمز می‌شود؟
• چرا بیماری همولیتیک Rh(D) معمولاً شدیدتر از ناسازگاری ABO است؟
• حساسیت‌زایی مادر چگونه ایجاد می‌شود و پروفیلاکسی ضد D چه ارتباطی با آن دارد؟
• همولیز در HDFN چگونه افزایش بیلی‌روبین نوزادی را تسریع می‌کند؟

Key concepts

• آلوایمیونیزاسیون (حساسیت‌زایی مادر)
• ناسازگاری Rh(D)
• ناسازگاری ABO
• انتقال آنتی‌بادی IgG از جفت
• آزمایش مستقیم آنتی‌گلوبولین (کومبس)
• کم‌خونی جنین و هیدروپس فتالیس
• پروفیلاکسی ایمونوگلوبولین ضد D
• هیپربیلی‌روبینمی همولیتیک تسریع‌شده

Mechanisms

هنگامی که مادری فاقد آنتی‌ژن گلبول قرمزی است که توسط جنین او حمل می‌شود، قرار گرفتن در معرض سلول‌های جنینی (برای Rh(D)، معمولاً در هنگام زایمان یا سایر رویدادهای حساسیت‌زا) می‌تواند تولید آنتی‌بادی IgG مادری را تحریک کند. در بارداری بعدی، این آنتی‌بادی‌های IgG از جفت عبور کرده، به گلبول‌های قرمز جنین متصل می‌شوند و آن‌ها را برای تخریب نشانه‌گذاری می‌کنند و باعث کم‌خونی جنین می‌شوند که در موارد شدید منجر به نارسایی با برون‌ده بالا و هیدروپس می‌شود. ناسازگاری ABO متفاوت است: آنتی‌بادی‌های ضد A و ضد B که به طور طبیعی وجود دارند می‌توانند بر بارداری اول تأثیر بگذارند، اما بیماری معمولاً خفیف‌تر است زیرا آنتی‌ژن‌های مربوطه به طور ضعیفی روی سلول‌های جنینی بیان می‌شوند و همچنین روی سایر بافت‌هایی که آنتی‌بادی را جذب می‌کنند، وجود دارند. پس از تولد، همولیز مداوم به شدت تولید بیلی‌روبین را در زمانی که پاکسازی کبدی نابالغ است، افزایش می‌دهد، بنابراین هیپربیلی‌روبینمی در HDFN می‌تواند به سرعت افزایش یابد. ایمونوگلوبولین ضد D که به مادران Rh منفی داده می‌شود، از حساسیت‌زایی جلوگیری می‌کند و بیماری شدید Rh را به میزان زیادی کاهش داده است.

Clinical relevance

HDFN یک علت همولیتیک مهم هیپربیلی‌روبینمی زودرس و شدید نوزادی و کم‌خونی جنین است و پیشگیری از آن از طریق پروفیلاکسی ضد D یکی از دستاوردهای برجسته پزشکی پری‌ناتال است. این مدخل ایمونولوژی و شواهد را برای مرجع خلاصه می‌کند؛ غربالگری قبل از تولد، پایش جنین و تصمیمات مدیریت نوزادی مسائل بالینی هستند که توسط دستورالعمل‌ها اداره می‌شوند و در اینجا به عنوان دستورالعمل ارائه نشده‌اند.

Epidemiology

ایمونوپروفیلاکسی روتین ضد D به طور قابل توجهی بروز بیماری همولیتیک شدید Rh(D) را در محیط‌هایی که در دسترس است، کاهش داده است و ناسازگاری ABO و آنتی‌بادی‌ها علیه سایر آنتی‌ژن‌های گلبول قرمز را به عنوان عوامل مؤثر نسبتاً برجسته‌تر باقی گذاشته است. بار کلی HDFN شدید در جایی که غربالگری و پروفیلاکسی قبل از تولد کمتر در دسترس است، بالاتر باقی می‌ماند.

Evidence & guidelines

مرورهای de Haas و همکاران و Moise ایمونوهماتولوژی، غربالگری و مدیریت قبل از تولد HDFN، از جمله نقش پروفیلاکسی ضد D و نظارت بر جنین را خلاصه می‌کنند. راهنمای هیپربیلی‌روبینمی آکادمی اطفال آمریکا، بیماری همولیتیک، از جمله همولیز ایزوایمیون را به عنوان یک عامل خطر نوروتوکسیسیته در نظر می‌گیرد که بر آستانه‌های بیلی‌روبین نوزادی تأثیر می‌گذارد. پروتکل‌های خاص قبل از تولد و آستانه‌های نوزادی متعلق به آن منابع هستند و در اینجا بازتولید نشده‌اند.

History

شناسایی بیماری همولیتیک Rh و اریتروبلاستوزیس فتالیس در دهه‌های 1930 و 1940، و به دنبال آن توسعه و معرفی پروفیلاکسی ایمونوگلوبولین ضد D در اواخر دهه 1960، یک علت زمانی شایع مرگ و میر و ناتوانی جنین و نوزاد را به یک وضعیت عمدتاً قابل پیشگیری تبدیل کرد. پیشرفت‌ها در ارزیابی کم‌خونی جنین و انتقال خون داخل رحمی، نتایج بارداری‌های تحت تأثیر را بیشتر بهبود بخشید.

Debates

بارداری‌های با آلوایمیونیزاسیون گلبول قرمز چگونه باید پایش و مدیریت شوند؟

رویکردها به نظارت قبل از تولد بر کم‌خونی جنین و زمان‌بندی مداخله با تکنیک‌های غیرتهاجمی تکامل یافته‌اند و مدیریت بارداری‌های آلوایمیونیزه همچنان یک حوزه تخصصی و در حال تکامل است تا یک پروتکل ثابت و واحد.

Key figures

• Kenneth J. Moise
• Masja de Haas
• Cyril Clarke
• Ronald Finn
• Vincent Freda

Seminal works

• dehaas-2015
• moise-2008
• dennery-2001

Frequently asked questions

چرا ناسازگاری ABO معمولاً خفیف‌تر از بیماری Rh است؟

آنتی‌ژن‌های A و B به طور ضعیفی روی گلبول‌های قرمز جنین بیان می‌شوند و همچنین روی سایر بافت‌هایی که آنتی‌بادی را جذب می‌کنند، وجود دارند، بنابراین همولیز ABO معمولاً شدت کمتری دارد، در حالی که آنتی‌بادی‌های Rh(D) باعث تخریب شدیدتر و پیشرونده گلبول‌های قرمز می‌شوند.

ایمونوگلوبولین ضد D چگونه از بیماری همولیتیک Rh جلوگیری می‌کند؟

آنتی‌D که به مادر Rh منفی داده می‌شود، سلول‌های Rh مثبت جنین را قبل از اینکه سیستم ایمنی او نسبت به آن‌ها حساس شود، پاک می‌کند و از تشکیل آنتی‌بادی‌هایی که در بارداری آینده به گلبول‌های قرمز حمله می‌کنند، جلوگیری می‌نماید.