کرنیکتروس و نوروتوکسیسیته بیلیروبین
کرنیکتروس شکل مزمن و دائمی آسیب مغزی ناشی از بیلیروبین است که در آن بیلیروبین غیرکونژوگه در نواحی خاصی از مغز، به ویژه گانگلیونهای قاعدهای، هستههای شنوایی ساقه مغز و مخچه رسوب کرده و به آنها آسیب میرساند. این عارضه، پیامد نگرانکننده هیپربیلیروبینمی شدید نوزادی و دلیل پایش و درمان بیلیروبین است، زیرا آسیب، پس از تثبیت، برگشتناپذیر است.
Definition
کرنیکتروس آسیب دائمی مغزی است که در اثر رسوب بیلیروبین غیرکونژوگه در نواحی عصبی آسیبپذیر انتخابی ایجاد میشود و یک سندرم بالینی مشخص را به وجود میآورد؛ آنسفالوپاتی حاد بیلیروبین نشاندهنده تظاهرات اولیه و بالقوه برگشتپذیر است، و اختلال عملکرد عصبی ناشی از بیلیروبین به طیف گستردهتری از اثرات عصبی مرتبط با بیلیروبین اشاره دارد.
Scope
این مدخل طیف وسیعی از آنسفالوپاتی حاد بیلیروبین تا کرنیکتروس مزمن و مفهوم گستردهتر اختلال عملکرد عصبی ناشی از بیلیروبین (BIND)، مکانیسمهای نوروتوکسیسیته بیلیروبین، انتخابپذیری منطقهای آسیب، و عوامل تعدیلکننده خطر را پوشش میدهد. این یک مرور مرجع از مکانیسم و شواهد است؛ آستانههای درمانی یا دستورالعملهای مدیریتی را ارائه نمیدهد.
Core questions
- چگونه بیلیروبین غیرکونژوگه به مغز آسیب میرساند و چرا نواحی خاصی به طور انتخابی آسیبپذیر هستند؟
- چه چیزی آنسفالوپاتی حاد بیلیروبین را از کرنیکتروس مزمن متمایز میکند؟
- کدام عوامل خطر نوروتوکسیسیته را در یک سطح بیلیروبین معین افزایش میدهند؟
- چرا بخش بیلیروبین غیرمتصل (آزاد) برای نوروتوکسیسیته حیاتی است؟
Key concepts
- بیلیروبین غیرمتصل (آزاد)
- آنسفالوپاتی حاد بیلیروبین
- کرنیکتروس مزمن
- اختلال عملکرد عصبی ناشی از بیلیروبین (BIND)
- انتخابپذیری منطقهای (گانگلیونهای قاعدهای، هستههای ساقه مغز)
- سد خونی-مغزی و اتصال آلبومین
- نوروپاتی شنوایی / اختلال عملکرد ساقه مغز
- تعدیلکنندههای خطر نوروتوکسیسیته
Mechanisms
نوروتوکسیسیته بیلیروبین توسط بخش کوچک، غیرمتصل و محلول در چربی بیلیروبین غیرکونژوگه که به آلبومین متصل نیست و میتواند از سد خونی-مغزی عبور کرده و وارد نورونها شود، هدایت میشود. در نواحی آسیبپذیر، این ماده در عملکرد سلولی اختلال ایجاد کرده و آسیبی را تحریک میکند که با قرار گرفتن در معرض کافی، دائمی میشود. این آسیب از نظر منطقهای انتخابی است و گانگلیونهای قاعدهای (به ویژه گلوبوس پالیدوس و هسته سابتالامیک)، هستههای ساقه مغز از جمله مسیرهای شنوایی، و مخچه را ترجیح میدهد، که ویژگیهای بالینی مشخص کرنیکتروس تثبیتشده را توضیح میدهد. خطر در هر سطح بیلیروبین کل معین توسط عواملی که بر اتصال آلبومین و یکپارچگی سد خونی-مغزی تأثیر میگذارند، مانند نارس بودن، اسیدوز، سپسیس، هیپوآلبومینمی، و مواد رقابتی متصلشونده به آلبومین، تعدیل میشود؛ همولیز با تسریع تولید بیلیروبین خطر را افزایش میدهد. آنسفالوپاتی حاد بیلیروبین از طریق علائم عصبی در حال تکامل پیشرفت میکند و ممکن است در صورت کاهش سریع بیلیروبین تا حدی برگشتپذیر باشد، در حالی که کرنیکتروس مزمن نشاندهنده عوارض ثابت است.
Clinical relevance
پیشگیری از کرنیکتروس دلیل اصلی پایش و درمان هیپربیلیروبینمی نوزادی است، و شناسایی شرایط تعدیلکننده خطر توضیح میدهد که چرا آستانهها به جای یکنواخت بودن، فردیسازی میشوند. این مدخل مکانیسمها و مفاهیم خطر را برای مرجع و ارزیابی ادبیات توصیف میکند؛ زمان یا نحوه مداخله را مشخص نمیکند، که توسط ارزیابی بالینی و دستورالعملهای فعلی تعیین میشود.
Epidemiology
کرنیکتروس آشکار در مناطقی که غربالگری بیلیروبین و فتوتراپی در دسترس است، نادر است، اما از بین نرفته و همچنان رخ میدهد، از جمله در نوزادان نارس دیررس و ترم و به طور نامتناسب در محیطهایی با دسترسی محدود به غربالگری و درمان هیپربیلیروبینمی شدید و بیماری همولیتیک. نوزادان نارس در سطوح پایینتر بیلیروبین نسبت به نوزادان ترم در برابر نوروتوکسیسیته آسیبپذیر هستند.
Evidence & guidelines
خلاصههای روایی توسط واچکو و تیریبلی و توسط واچکو مکانیسمهای نوروتوکسیسیته بیلیروبین و آسیبپذیری ویژه نوزادان نارس، و نقش بخش بیلیروبین غیرمتصل را خلاصه میکنند. دستورالعملهای آکادمی اطفال آمریکا عوامل خطر نوروتوکسیسیته را در آستانههای بیلیروبین گنجاندهاند. آستانههای عددی و وزندهی عوامل خطر متعلق به آن منابع است و در اینجا تکرار نمیشود.
History
اصطلاح کرنیکتروس، به معنای رنگآمیزی زرد هستههای عمقی مغز، به نوروپاتولوژی اوایل قرن بیستم بازمیگردد، و ارتباط آن با یرقان شدید بیماری همولیتیک با درک بیماری Rh برقرار شد. ظهور تعویض خون، فتوتراپی، و پیشگیری با آنتی-D به شدت کرنیکتروس را کاهش داد، اما بازگشت موارد در نوزادان ترم و نارس دیررس سالم در دهه 1990، تأکید مجددی بر ارزیابی سیستماتیک خطر و مفهوم اختلال عملکرد عصبی ناشی از بیلیروبین را برانگیخت.
Debates
- آیا بیلیروبین کل سرم یا بیلیروبین غیرمتصل پیشبینیکننده بهتری برای نوروتوکسیسیته است؟
- بیلیروبین کل سرم معیار بالینی استاندارد است، اما بخش غیرمتصل (آزاد) از نظر مکانیسمی برای نوروتوکسیسیته حیاتی است، و چگونگی بهترین روش برای گنجاندن اتصال آلبومین و اندازهگیری بیلیروبین آزاد در ارزیابی خطر همچنان مورد بحث است.
Key figures
- Jon F. Watchko
- Claudio Tiribelli
- Vinod K. Bhutani
- Lois Johnson
- M. Jeffrey Maisels
Related topics
Seminal works
- watchko-2013
- dennery-2001
Frequently asked questions
- تفاوت بین آنسفالوپاتی حاد بیلیروبین و کرنیکتروس چیست؟
- آنسفالوپاتی حاد بیلیروبین به علائم عصبی اولیه مسمومیت با بیلیروبین اشاره دارد که ممکن است در صورت کاهش سریع بیلیروبین تا حدی برگشتپذیر باشد؛ کرنیکتروس آسیب مغزی مزمن و دائمی است که در صورت عدم معکوس شدن مسمومیت شدید ایجاد میشود.
- چرا بخش غیرمتصل بیلیروبین اینقدر مهم است؟
- تنها بخش کوچکی از بیلیروبین غیرکونژوگه که به آلبومین متصل نیست، آزاد است تا از سد خونی-مغزی عبور کرده و وارد نورونها شود، بنابراین شرایطی که اتصال آلبومین را کاهش میدهند میتوانند نوروتوکسیسیته را حتی در یک سطح بیلیروبین کل معین افزایش دهند.